本文评论了BASICS和BEST随机试验中学到的与基底动脉闭塞性卒中相关的重要经验教训。BASIC和BEST试验招募患者不良。在BASIC组，为减少患者数量，将两种方式之间的良好临床结果（由改良的Rankin量表评分定义为0-3）差异的主要假设从10%的绝对风险扩大16%的绝对风险，并且进入研究的门槛也降低到包括轻度中风或NIHSS评分<10的患者。入组患者中颅内动脉粥样硬化疾病（BASICS，33%；BEST，52%）的比例相对较高。
BASICS和BEST试验的联合分析正在进行中，最终结果待定。BAOCHE试验（基底动脉闭塞中国介入治疗）正在评估症状出现后6至24小时EVT在NIHSS评≥6的基底动脉闭塞患者中的疗效。急性基底动脉闭塞的血管内治疗正在评估基底动脉闭塞患者（长达12小时，在中国发病，NIHSS评≥10分）。希望BASICS和BEST试验的中性结果将推动这些正在进行的随机试验或任何未来的基底动脉闭塞试验的注册。在试验框架之外，对于基底动脉闭塞和低NIHSS（<10）的患者，关于在药物与EVT之间对这组患者进行最佳管理的争论现在升级了。
【Ref: Nguyen TN, et al. Stroke. 2021;52(10):3410-3413. doi:10.1161/STROKEAHA.121.035948】
众所周知，尽管接受了最佳药物治疗，基底动脉闭塞性脑梗死的预后差，发病率和死亡率较高。自1983年首次报道基底动脉闭塞的动脉内治疗以来，最近两项比较血管内治疗（EVT）与最佳药物治疗的随机对照试验（RCT）大规模完成，BASICS（基底动脉国际合作研究）和BEST试验（基底动脉闭塞血管内介入与标准医疗），两者都无法证明了两种方式的益处。因此Thanh N. Nguyen团队从BASICS和BEST这个RCT研究中评述去探讨与基底动脉闭塞性卒中相关的重要经验教训，此结果发表达2021年《Stroke》上。
BASICS是比较发病6小时内的基底动脉闭塞性脑梗死患者（EVT）和内科药物治疗优劣的RCT研究。试验最早的入院标准是基底动脉闭塞和美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分≥1012的患者；后面就将不再限制NIHSS评分。主要结局是良好预后率，预后预后率定义于90天时改良Rankin量表评分为0至3。共有300名患者入组（EVT组154名，内科组146名）。EVT组78.6%的患者和内科药物组79.5%的患者使用了静脉溶栓（IVT）。EVT组44%和内科药物组38%的患者功能结果良好（风险比（RR），1.18[95% CI，0.92–1.50]），症状颅内出血，EVT 4.5%，药物组为0.7%；90天死亡率分别为38.3%和43.2%（RR，0.87[95% CI，0.68-1.12]）。尽管与内科药物组相比，EVT组的功能结果在数值上有所改善（绝对风险降低（ARR）6.5%）并且死亡率在数值上更低（ARR 4.9%），但这种结果不符合试验预先指定的标准主要终点。在对严重程度较高（NIHSS评分≥10），EVT组38.7%的临床结果良好，而药物治疗组为26.5%（ARR 12.2%）；然而，该亚组分析缺乏统计功效（表）。值得注意的是，内科药物组中>20%的患者未接受IVT。人们只能推测如何解释EVT（29%）与IVT（15%）组心房颤动患者的失衡。
BEST是比较发病8小时内的基底动脉闭塞性脑梗死患者EVT和内科药物治疗优劣的RCT研究，其主要终点与BASICS相同。由于高交叉率和招募的逐渐减少，该研究在预期的344名患者中招募了131名后终止。在对照组中，65名患者中有14名（22%）转至EVT，这可能在意向治疗分析中稀释了治疗效果大小。在意向治疗分析中，两组之间的有利结果（改良Rankin量表评分，≤3）没有差异（28/66 [42%]对21/65[32%]；aOR，1.74[95% CI，0.81–3.74]），但在按方案治疗的患者比较中，与药物治疗相比，EVT的患者在所有主要和次要终点方面的表现都更好。对照组中27%的患者接受了静脉溶栓，而EVT组中的这一比例为32%。值得注意的是，该队列中有一半的患者基底动脉闭塞的病因被认为是动脉粥样硬化。
BASIC和BEST试验招募患者不良：大量患者在试验外接受治疗（29%的BASICS筛查患者和55%的BEST筛查患者）。值得注意的是，在试验之外接受治疗的符合BASICS条件的患者中有79%接受了EVT，事实上，这在登记人群中引入了很高的偏倚可能性。此外，尚不清楚筛选日志是否一直在使用。例如一个大容量中心在试验中进行了7.5年，仅招募了4名患者。这表明超过30%的符合条件的患者在试验之外接受了治疗。
在BASIC研究因中期入组慢，因此进行了2次方案调整。为了减少需要完成研究的患者数量，将两种方式之间的良好临床结果（改良的Rankin量表评分定义为0-3）差异的主要假设从10%的绝对风险扩大16%的绝对风险。进入研究的门槛也降低到包括轻度中风或NIHSS评分<10的患者，这可能抵消了EVT优于内科药物治疗的潜在治疗效果。尽管BASICS前瞻性注册中心公布的数据表明，与严重表现（昏迷、锁定状态或四肢瘫痪）的患者相比，如果接受EVT而不是IVT治疗，BAO和轻度至中度缺陷患者的预后往往较差，但仍进行了方案调整。
BASICS研究增加了神经科学界管理基底动脉闭塞和NIHSS评分<10的患者的有价值信息。正如前瞻性BASICS注册所看到的那样，与EVT相比，内科药物治疗组的表现好于预期，认识到内科药物治疗组中的大多数患者（80%）接受了IVT。另一方面，在NIHSS评分≥10分患者的亚组分析中，与药物治疗相比，EVT组的患者表现更好；然而该组不足以得出明确的结论。
目前尚不清楚为什么EVT试验的治疗效果大小在前循环和后循环中的LVO之间存在差异。入组患者中颅内动脉粥样硬化疾病（BASICS，33%；BEST，52%）的比例相对较高，BEST的交叉程度较高，与基底动脉静脉溶栓相比，大脑中动脉溶栓在更长的血栓长度下再通的可能性更高。
表1. 基底动脉闭塞随机试验
aOR表示调整后的优势比；BASICS，基底动脉国际合作研究；BEST，基底动脉闭塞血管内介入与标准医疗；EVT，血管内治疗；IQR，四分位距；MM，医疗管理；mRS，改良Rankin量表；NIHSS，美国国立中风研究所；OR，优势比；RR，风险比。
BASICS和BEST试验的联合分析正在进行中，最终结果待定。BAOCHE试验（基底动脉闭塞中国介入治疗，https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT02737189）正在评估症状出现后6至24小时EVT在NIHSS评≥6的基底动脉闭塞患者中的疗效。急性基底动脉闭塞的血管内治疗（https://www.clinicaltrials.gov；唯一标识符：NCT04751708）正在评估基底动脉闭塞患者（长达12小时，在中国发病，NIHSS评分≥10分）。希望BASICS和BEST试验的中性结果将推动这些正在进行的随机试验或任何未来的基底动脉闭塞试验的注册，类似于2013年中性卒中试验导致2015年以后大量前循环血管内试验阳性。
与此同时，在试验框架之外，对于基底动脉闭塞和低NIHSS（<10）的患者，到底是内科药物治疗组还是EVT组，目前争议仍然很大。尽管BASICS试验与药物治疗相比没有达到EVT疗效的预设主要终点，但有利于EVT的绝对风险降低6.5%支持对疾病严重程度较高的患者（即进行密切随访，NIHSS评分≥10）和接受过IVT治疗的患者。如果IVT没有获得临床益处，并且神经系统恶化和闭锁综合征的风险很高，则可以考虑EVT。
