文章来源：中国脑血管病杂志, 2021, 18(5):320-323.
作者：沈榆棋 常晗晓 张广见 李征 徐修鹏 林超 路华
基金项目:国家自然科学基金青年科学基金项目(81901258);江苏省卫生计生委科研课题(H2017022)
通信作者:路华,Email:luhua@ njmu.edu.cn
摘要:目的 探讨经桡动脉入路(TRA)在脑血管介入诊疗中的安全性和可行性｡ 方法 回顾性分析2019年7月至2021年2月南京医科大学第一附属医院神经外科连续收治的48 例采用 TRA行脑血管介入诊疗患者的临床资料,其中脑血管造影25 例(52 .1% ),颅内动脉瘤治疗 19 例(39.6% ),脑血管畸形4例(8.3% )｡TRA行脑血管介入诊疗过程中,使用6 F桡动脉鞘及6 FEnvoy导引导管或5 F Simmons导管｡观察记录TRA行脑血管介入诊疗手术成功率､穿刺时间､手术X线摄影时间､手术相关卒中并发症､穿刺点局部并发症及术后患者桡动脉通畅性｡结果 48 例患者TRA手术技术成功率为100.0% ;经桡动脉穿刺置鞘时间为(5.8 ± 2.8)min,25例局部麻醉造影诊断患者术中X线摄影时间为(7.5 ± 2.6)min,23 例全身麻醉手术治疗患者术中 X线摄影时间为(32.8 ± 5.6)min｡无患者出现手术相关的卒中并发症｡3例患者出现穿刺相关并发症,其中2例出现穿刺点血肿,1例出现皮下淤血｡出院前48例患者桡动脉通畅性评估显示桡动脉血流皆通畅｡ 结论 TRA行脑血管介入诊疗安全可行。
DSA是脑血管疾病诊断的“金标准”,能全面而-动态地评估头颈部血管｡经股动脉入路(transfemoralapproach,TFA)是脑血管介入诊疗的常规途径,其穿刺成功率高且易于进行,但穿刺相关并发症较易发生[1-2]｡而近来经桡动脉入路(transradial approach, TRA)的安全性和可行性被越来越多的国内外文献报道,TRA具有较低的通路相关并发症发生率,术后恢复时间短,患者的满意度也更高,且在Ⅲ型弓或牛角弓的患者中超选成功率更高[3-7]｡本研究总结了本中心自2019年7月至2021年2月采用TRA行脑血管诊治的经验,分析治疗过程中的手术效果､技巧及并发症的发生与防治,旨在探讨TRA行脑血管介入诊疗的安全性和可行性｡
1 对象与方法
1.1 对象
回顾性分析2019年7月至2021年2月南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)连续收治的采用TRA 行脑血管诊治的48 例患者的临床资料,其中男19 例,女29 例;年龄24 ~ 82 岁,平均(56 ± 7)岁;合并高血压病26例,糖尿病17例｡本研究方案经本院伦理委员会审核通过,患者或其家属对诊疗方案知情同意,且签署了知情同意书｡
1.2 纳入与排除标准
纳入标准:(1 )术前改良Allen 试验阳性[8];(2)超声评估患者桡动脉直径｡排除标准:(1)末梢动脉存在狭窄性或阻塞性病变､雷诺现象､手部外伤史或手术史;(2)已知的手臂解剖变异;(3)桡动脉作为旁路移植或透析用血管的患者。
1.3 方法
患者取仰卧位,前臂远端紧靠髋关节保持轻微的旋后位置(约45°),借助延长板使前臂远端稳定,将手垫高至与大腿上表面平齐｡局部麻醉行TRA脑血管造影的患者采用两步法穿刺桡动脉:第一步,穿刺前皮下少量注射麻醉药,用桡动脉穿刺针通过 Seldinger技术穿刺入桡动脉;第二步,穿刺成功后在鞘管置入前再补充一定剂量麻醉药物,做一个小的皮肤切口后置入6 F桡动脉鞘(Cordis,美国)｡全身麻醉行TRA脑血管介入治疗的患者可直接穿刺入桡动脉,做一个小的皮肤切口后置入6 F桡动脉鞘｡通常情况下要求前送导丝至少应超过尺骨鹰嘴水平后再沿送鞘管｡完成置鞘后经鞘管在动脉内注射维拉帕米5 mg +硝酸甘油100 μg预防桡动脉痉挛,以及2 000 U肝素预防桡动脉血栓形成｡通过长单弯同轴导航导引导管(6 F Envoy,强生公司,美国)或 5 F Simmons导管(Cordis,美国)联合长导丝交换技术超选至目标血管完成手术｡术后拔除桡动脉鞘,局部加压包扎6 ~ 8 h｡出院前所有患者皆进行桡动脉通畅性评估,即在手指血氧饱和度测试仪监测下同时压迫桡动脉与尺动脉直至血氧饱和度信号消失,而后在尺动脉继续受压的情况下松开桡动脉,若血氧饱和度信号恢复则说明桡动脉通畅(阳性)[9]｡
1.4 资料收集
收集所有患者的一般资料(包括年龄､性别和血管危险因素等)及临床资料如穿刺时间､手术技术成功率､手术时间､手术相关卒中并发症､穿刺相关并发症(桡动脉闭塞､神经反射性低血压､皮下淤血､穿刺点血肿､前臂骨筋膜室综合征､假性动脉瘤),出院前评估桡动脉的通畅性｡
高血压病:参考《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[10]｡糖尿病:有既往病史,或入院时符合《中国 2型糖尿病防治指南(2017年版)》的诊断标准[11]｡桡动脉闭塞:桡动脉穿刺术后通畅性评估为阴性,且经超声诊断桡动脉无血流信号[12]｡神经反射性低血压:血管受挤压的情况下诱发迷走神经反应而引起心动过缓-低血压现象[13]｡桡动脉穿刺术后血肿分级:Ⅰ级,≤5 cm(局部浅表血肿);Ⅱ级,> 5 ~10 cm(血肿中度浸润肌肉);Ⅲ级,> 10 cm(血肿浸润肘关节以下的肌肉);Ⅳ级,血肿浸润至肘部以上肌肉;Ⅴ级,为前臂骨筋膜室综合征,即短时间内迅速出现前臂急性缺血症状,室内压≥30 mmHg[12]｡有效性评价为评估全脑血管造影完成情况､动脉瘤栓塞程度及脑动静脉畸形栓塞程度｡采用 Raymond-Roy(R-R)分级评价动脉瘤栓塞程度, Ⅰ级为动脉瘤不显影,Ⅱ级为瘤颈显影,Ⅲ级为瘤体显影[14]｡脑动静脉畸形栓塞程度:完全闭塞;次全栓塞,畸形团大部分闭塞,仅少许显影;部分栓塞,畸形团血流明显减少,但畸形团仍显影[15]｡
1.5 统计学分析
应用SPSS 21.0统计学软件分析处理数据｡采用Kolmogorov-Smirnov方法对计量资料进行正态性检验｡正态分布的计量资料以x
-± s表示,计数资料以例数和百分比(% )表示｡
2 结果
48例患者均TRA完成手术,手术技术成功率为中国脑血管病杂志2021年5月18日第18卷第5期Chin J Cerebrovasc Dis,May 18,2021,Vol.18,No.5 ·321·100.0% ｡25 例(52.1% )在局部浸润麻醉下TRA完成全脑血管造影;19例(39.6% )于全身麻醉下行颅内动脉瘤栓塞术,其中R-R分级Ⅰ级14 例,Ⅱ级 5例;4例(8.3% )于全身麻醉下行脑动静脉畸形栓塞术,其中完全栓塞1 例(2.1% ),次全栓塞2 例(4.1% ),部分栓塞1 例(2.1% )｡ 48例患者经桡动脉穿刺置鞘时间为3 ~ 9 min,平均(5.8 ± 2.8)min;25 例局部麻醉造影诊断的患者术中X线摄影时间为5 ~ 12 min,平均(7 .5 ±2 .6 )min;23例全身麻醉手术治疗的患者术中X线摄影时间为16 ~ 52 min,平均(32.8 ± 5.6 )min｡ 25 例局部麻醉造影诊断的患者术后下床时间为 1 ~ 4 h,平均(1.9 ± 0.5)h｡出院前48 例患者皆进行桡动脉通畅性评估,所有患者桡动脉血流通畅｡无患者出现手术相关卒中并发症,3 例患者出现穿刺相关并发症,其中2例术后出现穿刺点血肿,定位患者疼痛点压迫后好转;1例出现皮下淤血,淤血自行好转消散｡
3 讨论
心血管介入诊疗的研究报道已证实TRA的可行性与安全性[16]｡近年来,TRA应用于神经介入治疗在国外越来越多地被报道[17-18],而国内相关报道目前较少｡Joshi 等[19]报道,TRA 行神经介入手术的成功率为94.5% (1 268 / 1 342),且并发症发生率低[2.90% (39 / 1 342)],在Ⅲ型弓或牛角弓的患者中,TRA 患者的成功率(100.0% )较TFA 患者(90.0% )有增高趋势｡本组48 例患者皆能通过桡动脉成功超选至靶血管顺利完成手术｡术中经桡动脉穿刺置鞘时间为(5.8 ± 2.8)min,25 例局部麻醉造影诊断及23 例全身麻醉手术治疗患者术中X线摄影时间分别为(7.5 ± 2.6)､(32.8 ± 5.6)min｡研究报道,随着手术量和手术熟练度的增加,在克服 TRA的学习曲线后,桡动脉穿刺失败的病例数量快速下降,手术的X线摄影时间明显更短[20]｡从TFA过渡到TRA行神经介入诊疗的手术过程主要有三个技术方面的难点:桡动脉穿刺置管,脑血管超选,导引导管到位｡桡动脉直径较细,穿刺的疼痛刺激后可能会出现桡动脉痉挛及穿刺失败引起血肿,进而增加穿刺难度,致神经介入医师在熟悉桡动脉穿刺前需进行更多训练以克服桡动脉穿刺的学习曲线｡桡动脉穿刺时确定血管走行并沿着血管走行进针穿刺可提高穿刺成功率,每次穿刺未进入血管时应仔细评估穿刺针与血管的位置关系,为下一次穿刺的成功指引方向｡本中心采用TRA行全脑血管超选造影时,通过Simmons导管的成袢技术往往能完成超选｡Simmons-2 导管经桡动脉传统的成袢方法为经降主动脉成袢,然后通过旋转导管寻找弓上血管的开口,在超滑导丝的引导下回退导管使复合弯的头端进入目标血管,最后通过前推导管退出当前血管,进行下一根血管的超选｡Simmons-1导管经桡动脉可以选择经升主动脉弓直接成形,因 Simmons-1 导管头端(约3 .5 cm)较Simmons-2导管(约6.5 cm)短,Simmons-1 导管本身存在复合弯结构,在主动脉弓直接推送入降主动脉常可直接成袢,完成成袢之后后续超选血管的过程与经降主动脉成袢后超选血管大致相同[21]｡采用TRA行脑血管介入治疗的手术过程中,通常是由Simmons导管超选至弓上血管开口后通过长导丝交换引导导引导管到位｡ TRA行神经介入诊治的过程中使用Simmons导管成袢技术对手术者要求较高,需具有一定介入经验和对Simmons 导管了解的介入医师进行｡ Simmons导管的成袢过程中需避免过度旋转使导管扭曲打结,Simmons 导管一旦成结可能无法解开而导致导管滞留体内无法拔出｡Simmons导管成袢技术如暴力操作可能导致导管折损､血管损伤及斑块脱落｡同时,一般不建议直接使用Simmons导管超选至颈内或颈外动脉｡
据报道,TRA与传统TFA相比有较低的通路相关并发症发生率,患者满意度也更高[9]｡TRA行神经介入诊疗后可能出现桡动脉闭塞､出血与血肿､桡动脉痉挛､迷走神经反射等[12-13]｡桡动脉闭塞是 TRA后最常见并发症,发生率为1% ~ 6% [21]｡本组48例患者出院前桡动脉通畅性评估均未出现桡动脉闭塞,桡动脉闭塞会影响将来同侧再次行TRA或在出现旁路移植指征时不能将桡动脉作为桥血管使用,因此仍应警惕和预防其发生｡结合文献报道[9],本中心预防桡动脉闭塞的经验为:(1)术前对患者桡动脉充分评估;(2)尽可能减小鞘管及导管尺寸;(3)足量的术中抗凝;(4)重视非阻断血流压迫止血;(5)出院前手指血氧饱和度测试评估桡动脉是否闭塞｡桡动脉痉挛指桡动脉的暂时性突然狭窄,通常表现为导丝､导管或血管鞘推进后患者出现前臂不适,并可能随着进一步的操作而恶化｡严重的桡动脉痉挛可引起患者剧烈疼痛,血管强烈收缩导致拔管困难,术中应强调柔和的手术操作､合理的解痉挛和镇痛[12]｡
25例脑血管造影患者中,患者术后下床时间为(1.9 ± 0.5)h,较本中心经股动脉行脑血管造影患者的术后下床活动时间(24 h)[22]明显缩短,与TFA手术相比更为舒适｡全身麻醉术后的患者需综合考虑血流动力学改变､麻醉复苏情况及术后脑血管痉挛等因素,充分评估患者情况后决定患者下床活动时间,但采用TRA行脑血管介入诊疗无需担忧术后过早活动引起股动脉假性动脉瘤或穿刺部位渗血,能更及时地下床活动,符合快速外科康复的理念｡
本研究为小样本回顾性单中心研究,未设立对照组,仅体现本中心采用TRA行脑血管诊治的初步经验｡TRA行神经介入诊疗仍需进行更大规模的研究,以进一步确认其效益｡根据我们的经验,TRA行脑血管介入诊疗安全､可行,可以成为神经介入诊疗的常规通路选择｡
