前言
CAS术后颈动脉再狭窄，通常选择补片CEA治疗。但补片CEA切除斑块和支架后，颈动脉再狭窄，应该如何治疗？是颈动脉硬化外科治疗的难题！
通常认为：
（1）CEA术后两年以内再狭窄，主要因为内膜过度增生；
图1. CAS术后25个月，补片CEA术后22个月再狭窄，术中确认白色内膜增生，伴部分黄化。
（2）CEA术后两年以上再狭窄，主要因为动脉硬化斑块。
图2. 标准CEA术后七年再狭窄，术中确认动脉硬化斑块，不稳定，血栓形成。
补片CEA切除支架和斑块后，两年之内颈动脉再狭窄的外科治疗策略分析：
1.CAS的优点：避免第二次CEA的手术解剖分离难题，降低迷走神经、舌下神经损伤风险；
2.CAS的担心：第二次CAS术后，再狭窄的治疗将异常艰难。原因是第一次CEA可以控制支架远心端颈内动脉，但第二次CEA的术区解剖非常艰难，几乎不可能到达支架远心端颈内动脉，只能部分取出支架；
3.补片CEA的缺点：第二次补片CEA显露颈动脉的过程非常艰难；
4.补片CEA的优点：第二次补片CEA术后颈动脉再狭窄，CAS治疗并不困难。患者可以通过预期的第三次和第四次手术中获得更长时间的劲动脉通畅。
但无论如何选择，CAS/补片CEA两次术后再狭窄的第三次外科治疗，应该只选择症状性颈动脉再狭窄的病例，严格控制手术适应症，努力提高手术质量，加强血管的长期健康管理，期望使患者长期获益。
老年，男性
高血压20年
糖尿病20年
吸烟40年（每天10支）
BMI=26.7
LDL-C：1.55mmol/L
病例时间轴
外院，左侧CAS，wallstent 9mm*40mm；
一过性失语发作，DWI：左侧额叶、枕叶多点状高信号；
左侧颈内动脉起始部中度狭窄，斑块表面溃疡，颈总动脉中段轻度狭窄；
左侧颈动脉中度再狭窄，症状性
补片CEA术后22个月
CAS术后25个月
图3. 2019年8月CTA
图4. 2019年12月CTA（CAS术后三个月）
图5. 2019年12月CTA（CAS术后三个月）
图6. 2021年9月DWI
图7. 2021年9月CTA
图8. 2021年10月左侧颈动脉超声
图9. 2021年10月右侧CCAG：颈内动脉起始部轻度狭窄
（右侧标准CEA术后八年）
图10. 2021年10月左侧CCAG：颈内动脉起始部中度狭窄，颈外动脉狭窄
（左侧补片CEA术后22个月）
1.左侧补片CEA
2.围手术期阿司匹林，波立维双抗血小板，化验血小板聚集功能（AA，ADP）
3.术前TCD预测，CEA术中需要使用转流技术
4.术中监测：TCD，颈动脉超声，ACT，残端压力（ICA逆流压力）
根据ACT监测，决定术中肝素使用剂量；
根据术中TCD监测，决定是否需要使用转流技术？
使用残端压力，验证TCD监测是否准确；
TCD监测判断：转流后颅内血流灌注是否满意？
TCD监测判断：颈动脉补片成形后，是否存在过度灌注，指导血压调控目标；
根据术中TCD和颈动脉超声监测，明确颈动脉补片重建是否满意？
1.二次CEA，解剖、分离颈动脉非常艰难！
2.关键是保护迷走神经和舌下神经！
3.静脉推注肝素3000单位，监测ACT：278（基础值）--433（使用肝素后）--286（完成颈动脉补片成形缝合后）；
4.阻断颈动脉，TCD确认颅内血流下降明显（基础值的19%），需要建立转流；
5.纵行切开颈动脉，确认：第一次补片CEA植入的补片位于增生内膜和周围结缔组织之间；
6.植入10F转流管，测量颈内动脉返流压力（残端压力）32mmHg（和TCD判断一致，需要使用转流）；
视频1：颈动脉转流技术
7.TCD确认植入转流管后颅内血流部分恢复（基础值的66%）；
8.缝合颈动脉壁支持线；
9.确认白色增生内膜，部分黄化，没有动脉硬化斑块（距离第一次补片CEA22个月）；
图11. 颈动脉补片CEA后22个月内膜增生、黄化
10.不必切除增生内膜，直接选择10mm*75mm的Maquet涤纶补片缝合颈动脉成形；
11.由于颈动脉壁厚韧（增生内膜，补片，周围结缔组织），选择CV6缝合；
12.使用降落伞🪂缝合法缝合补片的两端；
视频2：补片CEA
13.取出转流管，继续完成颈动脉补片成形缝合；
图12. 10mm宽涤纶补片缝合颈动脉成形
14.解除颈动脉阻断，TCD确认颅内血流上升良好，没有过度灌注（基础值的141%）；
图13. 术中TCD监测：麻醉后基础值--19%（阻断）--66%（转流）--开放时--141%（开放时）--122%（开放十分钟）
15.补片渗漏不明显，不需要鱼精蛋白中和肝素；
图14. 术中超声（靴形探头）：颈内动脉通畅
16.术中颈动脉超声：使用灌水的手套放在颈动脉表面，然后使用无菌耦合剂，靴形探头超声检查确认：
（1）颈内动脉和颈总动脉通畅；
（2）颈外动脉狭窄程度同术前超声所见；
图15. CEA手术团队
术后患者恢复良好，迷走神经，舌下神经功能正常。
图16. 第二次补片CEA术后三天CTA：10mm宽补片成形缝合后，颈总动脉和颈内动脉增宽、通畅；颈外动脉起始部狭窄同术前。
1.CAS/补片CEA术后颈动脉再狭窄的第三次手术治疗应非常慎重；补片CEA术后22个月，
2.补片的内部为白色增生内膜，伴部分黄化；
3.涤纶补片和增生内膜、周围结缔组织融合良好；
4.第二次CEA的术区显露非常困难，医疗团队需要有充分的心理准备！
5.缝合包含补片的动脉壁，需要使用CV6（5-0）的针线；
6.术中ACT，TCD，劲动脉超声对控制手术质量非常重要；
7.最好术中电生理监测：迷走神经，舌下神经；
8.内膜增生为主的CEA术后两年内的再狭窄，不需要处理增生内膜，加缝10mm宽补片，增加颈动脉直径1.5-3mm（术中测量了颈动脉的外径）；
9.颈动脉转流技术可以减轻脑组织缺血损伤风险，但需要注意：即使使用最粗的10F转流管，颅内血流仍然低于基础值（66%）！
10.加强术后患者的长期血管健康管理：禁烟！！！控制血糖，血压，血脂；定期门诊随访颈动脉超声。
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国家卫健委脑卒中防治专家委员会缺血性卒中外科专业委员会副主任委员
中华医学会神经外科分会脑血管学组委员
中国神经科学学会神经外科学基础与临床分会委员会学术委员
辽宁省卒中学会副会长
辽宁省生命科学学会神经外科分会常务委员
美国神经外科医师协会（AANS）会员
曾赴美国哈佛大学医学院附属麻省总院神经血管病中心、日本札幌医科大学医学部神经外科留学。
擅长显微手术微创治疗：脑血管病、脑动脉瘤，动静脉畸形，海绵状血管瘤，动静脉瘘，脊髓血管病、烟雾病、颅内血管狭窄、颈动脉狭窄等。运用颈动脉内膜切除术或颅外/颅内架桥手术防治脑缺血。
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