天坛医院与深圳医院
全国首例
NOVA颅内载药支架
联合植入
网络连线：缪中荣 首都医科大学附属北京天坛医院
缪中荣
教授，主任医师，博士生导师
首都医科大学附属北京天坛医院神经介入中心主任
北京市第十五届人民代表大会代表
享受国务院政府特殊津贴人员
世界卒中联合会（WSO）会员
世界介入神经放射联合会高级会员
中国卒中学会常务理事
中国卒中学会神经介入分会主任委员
中国科学技术协会全国神经介入脑血管病介入治疗学首席科学传播专家
《神经介入在线》主编
手术术者：刘亚杰-南方医科大学深圳医院
刘亚杰
副院长 神经内科主任，医学博士
南方医科大学深圳医院副院长 神经内科主任，医学博士
国家神经系统疾病医疗质量控制专家
中国卒中学会神经介入分会副主任委员
广东省医师协会脑血管病医师分会副主任委员
广东省卒中学会第一届理事会副会长
广东省卒中学会缺血性神经介入分会主任委员
中国神经介入专业质控专家委员会委员
手术一助：贺雄军-南方医科大学深圳医院
贺雄军
博士 副主任医师
南方医科大学深圳医院 神经内科 博士 副主任医师
学术任职：深圳市医师协会神经内科医师分会青年委员会 副主任委员
广东省医疗行业协会神经内科分会常务委员
广东省卒中学会理事
深圳市医师协会神经内科分会理事
中国卒中学会介入学组青年委员
广东省医学会神经病学分会青年委员
广东省医学会神经病学介入学组委员
广东省医学会介入分会神经介入学组副组长
患者基本信息
患者，男，73岁
主诉：因“反复头晕1年余，加重1个月”于2021-10-14入院
病史：1年余前患者反复出现头晕、昏沉感，多在变换头位时易诱发，持续数分钟，可缓解，无头痛，无视物旋转，无言语含糊、吞咽困难，无恶心、呕吐，未规律诊治。1个月前患者自觉上述症状加重，伴视物旋转、恶心、呕吐，持续10余分钟，自行缓解，无肢体麻木乏力，无言语不清，无口角歪斜，无耳鸣、听力下降，在当地医院就诊，查头颅MRI及MRA后，诊断“左侧小脑梗死、左侧椎动脉闭塞”，予相关治疗后症状改善。今为进一步诊治来我院门诊，以“小脑梗死、左侧椎动脉闭塞”收住我科
既往史：脑梗死病史7年，治疗后觉得双下肢活动欠灵活。糖尿病及高血压病史多年，血压最高180mmHg，具体诊治不详。左眼视网膜病变病史半年。双肾结石术后病史多年
入院检查及给药
专科查体：
言语清晰
行动如常
肌力5级
瞳孔正常
对光反射灵敏
神经系统评分 NIHSS (0)
MRS（0）
术前给予:
波立维 75mg QD
拜阿司匹林100mg QD
阿托伐他汀40mg QN
控制血糖
控制收缩压130-150mmHg
入院影像检查
CTP
重要影像结论：CBF＜30% volume：0ml，Tmax＞6.0s volume：12ml。mismatch volume：12ml。右侧额顶叶Tmax较对侧稍延长，CBF、CBV、MTT大致相仿，余双侧大小脑对称区域灌注参数大致相仿。
2021-09-24DSA
右侧椎动脉开口重度狭窄，右侧颈动脉C6段中度狭窄
RVA
右椎动脉开口重度狭窄，V4段发出小脑后下动脉处局部重度狭窄底动脉
LVA
左侧椎动脉开口闭塞，锁骨下动脉未见椎动脉残端，V2段由甲颈干及肋颈干代偿，并汇入基底动脉
2021.10.15头颅MRI
左侧小脑半球脑梗塞，左侧额叶软化灶，双侧放射冠多发腔隙性脑梗塞
基底动脉高分辨平扫+增强扫描+脑血管成像（MRA）+黑血成像(3.0T)
右侧椎动脉V4段局部管腔重度狭窄，程度约90%，局部管壁强化
诊断
主要诊断：左侧椎动脉V1-2段闭塞，右椎开口及V4段重度狭窄，多发性脑梗塞，2型糖尿病，高血压病3级（很高危），肾功能不全
治疗部位：右椎开口及V4段
远端正常血管直径（mm）：2.9
狭窄处最小直径（mm）: 0.5
病变长度（mm）: 8
狭窄度（%）: 82%
术前讨论
拟行手术方案：右侧椎动脉开口、V4段支架置入术
手术指征（血管内介入治疗的指征）：
老年男性，有糖尿病、高血压等高危因素
表现反复头晕，且颅内多发脑梗塞，左侧小脑梗死为1个月内病灶
左侧椎动脉为责任血管，左侧椎动脉V1/2段闭塞
右侧椎动脉开口、V4段重度狭窄
使用耗材
造影
造影导丝：泰尔茂260cm交换导丝
造影导管：5F多功能造影管
导引导管：6FCordis指引管
通过病变
微导丝：Synchro0.014
微导管：SL-10
扩张及植入
球囊导管：Viatrac 4*20mm；后扩球囊2.5*12mm
支架：赛诺NOVA药物洗脱支架3.0*15mm；Cordis外周支架4.0*15mm
治疗过程
术前深圳医院贺雄军博士向天坛医院缪中荣教授介绍病例，达成一致的手术术式：右侧椎动脉开口球囊扩张成形术、V4段支架植入术。
由深圳医院刘亚杰副院长亲自手术
术中影像
重要操作简述：右椎开口重度狭窄
重要操作简述：球囊预扩椎开口
重要操作简述：指引管造影确认V4段狭窄
选用NOVA药物洗脱支架
NOVA药物洗脱支架到位
NOVA药物洗脱支架扩张
术后残余狭窄较重
后扩球囊2.5*12mm后扩张
术后影像及检查
影像结论：右椎V4段残余狭窄约20%
影像结论：右椎开口残余20%
得失体会
1.本中心首例颅内药物支架成形病例，选择治疗右侧椎动脉理由主要是考虑左侧椎动脉V1-2段闭塞，闭塞长度较长，且颈部血管代偿较充分，颅内血管显影可，开通左椎成本高，患者获益低；
2.右侧椎动脉开口球囊扩张后球囊铆钉下指引管未能顺利通过椎动脉开口，后在多功能造影管带引下通过椎动脉开口到达V2段，多功能管内衬下指引管更容易到位；
3.椎动脉V4段狭窄部位，术前薄层CT扫描未见环形钙化，术中药物支架成形时有点后撤移位，支架释放后残余狭窄较重，后给予球囊后扩张成形，对于颅内药物支架常规预扩张可能避免支架释放时移位。
4.颅内支架成形术后，先不退指引管，将椎动脉开口支架顺指引管先放置于V２段，再撤指引管及支架，对位椎动脉开口狭窄成形。
手术技巧
颅内药物支架输送性及通过性不错，后循环一般不需要中间导管辅助，不锈钢支架显影较多显影点的自膨支架弱一些，术前需依据支架两端球囊mark点准确定位。对于V4段部位，最好先预扩充分，再进行药物支架成形，防止支架后撤移位，支架扩张成形时压力不大，与既往颅内球扩支架使用无差别。期待后期药物涂层可以降低再狭窄。
