病史简介
男性患者，47岁
主诉：
突发右侧肢体无力10天，加重4天。
现病史：
缘于入院10天前无明显诱因突发右侧肢体无力，自觉右侧肢体活动不灵活，伴肢体麻木，无头晕、头痛、呕吐，无饮水呛咳、言语障碍，无肢体抽搐等，未诊治，4天前感右侧肢体无力加重，活动笨拙、持物欠稳，遂就诊我院。
既往史：
否认高血压、糖尿病、心房颤动等基础疾病。
查体：
神志清楚，言语流利，双眼球无凝视，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，四肢腱反射正常，全身无不自主运动，浅感觉检查正常，深感觉检查正常，双侧病理征未引出。
术前影像学资料
头颅CT示左侧半卵圆中心散在脑梗死。
CTA提示左侧颈内动脉C5段闭塞，闭塞段血管壁可见钙化斑块。
CTP提示核心梗死区体积3ml，缺血半暗带体积11ml，Ratio：4.7。
初步诊断：脑梗死、左侧颈内动脉C5段闭塞。
急诊DSA：
左侧颈总动脉造影提示左侧颈内动脉C5段闭塞，可见下外侧干（如箭头所示）与眼动脉吻合代偿闭塞远端颈内动脉，右侧颈总动脉及左侧锁骨下动脉造影提示前、后交通开放代偿左侧大脑半球血供。
治疗过程
治疗策略
手术耗材
手术过程
1
微导管（Enchlon10）和微导丝（Synchro），二者相互配合在路图辅助下艰难通过C5闭塞段，将微导管送至闭塞远端后退回，造影见造影剂通过闭塞段，未见血栓影。
2
再将微导管送至M1段，退出微导丝Synchro14交换入微导丝PT2 300mm，利用交换技术退出微导管，并沿微导丝导入Maverick 2.0×15球囊覆盖闭塞段，接压力泵在6atm压力下扩张。回撤球囊后，造影见闭塞开通，仍中重度狭窄，予替罗非班0.625mg静脉负荷应用后予0.4mg/h持续静脉泵入，再次沿PT2微导丝送入赛诺 2.75-20mm的球囊覆盖狭窄段，接压力泵在6atm压力下进行扩张。
3
回撤球囊造影见狭窄较前明显好转远端颈内动脉及大脑中动脉显影良好，观察10、20分钟复查造影示狭窄段管腔回缩，远端血流速度减慢，故行支架置入术。
4
沿微导丝导入微创球扩支架3.0×18mm,送至左侧C5段并完全覆盖狭窄段后释放，复查造影：C5狭窄明显改善，远端大脑中动脉、大脑前动脉显影良好。为维持血流预防支架内血栓形成调整替罗非班为0.6mg/h持续静脉泵入，观察30分钟造影血流同前，未见支架内血栓形成，行Dyna CT检查未见异常。
5
术后24小时查体右侧肢体肌力恢复至5级，复查头颅CT未见异常，加用阿司匹林（100mg#qd）与替格瑞洛（90mg#bid）口服，服药4小时后停替罗非班。
术后情况
头颅CT
左侧脑室旁、额叶多发低密度影大致同前。
术后CTA
左侧颈动脉支架经皮植入支架段管腔通畅。
头颅MRI
左侧脑室旁、额叶多发急性、亚急性脑梗死。
出院情况
术后患者肌力正常，出院时NIHSS 0分，mRS 0分。
术后体会
1、重视颈动脉颅内段闭塞时不常见的代偿-下外侧干代偿。下外侧干又称海绵窦下动脉、外侧干或外侧主干，由颈动脉动脉海绵窦段水平段中部下外侧发出，分支包括上支（供应海绵窦顶）、前支（供应眶上裂和圆孔）、后支（供应卵圆孔和棘孔）。其中前支又分为前内侧支、前外侧支，前内侧支延伸至眶上裂内侧，供应该处动眼神经、滑车神经和外展神经，终末支为眼深回返动脉与眼动脉吻合。
2、临床上对于颈内动脉亚急性闭塞，颈外动脉通过眼动脉代偿是我们常见的代偿方式，该患者为左侧颈内动脉C5段闭塞，病变未累及下外侧干及眼动脉开口，吻合口开放，这种“另辟蹊径”的代偿方式实属少见，同时由于闭塞近端颈动脉血液有流出道，避免闭塞近端血液淤滞而造成继发血栓形成，增加了开通的成功率，降低开通过程中的血栓逃逸至远端血管闭塞的风险。
3、术前对于病变性质的判断决定手术策略的选择，该患者考虑为左侧C5段动脉粥样硬化性亚急性闭塞，依据有：第一病程超过24小时，临床症状轻，有进展，第二闭塞多在慢性狭窄基础上造成的，代偿建立可；第三CT在闭塞段可见钙化斑块，CT或MRI上可见分水岭区的梗死灶。对于这种病变球囊扩张成形术有较高的开通率，原则上逐步采用从直径小的到直径大的球囊进行扩张，支架植入可做为补救措施。
点评专家简介
陈文伙
福建漳州市医院
副主任医师，副教授，硕士生导师，神内脑血管病介入科主任。
中国医师协会神经介入分会委员，中国研究型医院学会介入神经病学专业委员会委员，中国脑防委缺血性脑血管病介入组委员，中国卒中学会脑静脉病变分会委员，福建省神经病学学会介入学组副组长。
以第一作者发表论文10余篇，其中以第一作者或通讯作者发表SCI 11篇。
术者简介
瞿小锋
盐城市第一人民医院
硕士研究生，住院医师。
第一作者发表文章数篇，其中SCI1篇。
易婷玉
福建漳州市医院
副主任医师。
中国医师协会神经介入专业委员会委员。
2018、2019、2020年中国医师协会神经介入创新大赛一等奖，2018年全国Angel取栓比赛二等奖，发表论文20余篇，其中10余篇为SCI文章。
主持福建医科大学启航项目1项，以第一参与者参与省自然1项，参加全国大型临床研究4项。
