
急性ICAS闭塞的再通策略
1、时间窗内静脉溶栓首选
2、溶栓过程中多模影像评估准备桥接,或直接桥接造影评估
3、超时间窗行多模影像评估行介入开通
4、介入开通手术策略:
A.首选:支架取栓
B.补救:球囊扩张+支架成型 术中应用替罗非班
5. 手术要点:
A. 操作轻柔,尽量减少对斑块及内膜损伤
B. 取栓次数要少
ICAD什么时候需要处理:
当术前有慢性狭窄时,术中内膜损伤,或原位血栓形成血管再闭塞时,术中给予替罗非班;
以下情况建议球囊扩张和(或)支架置入术(IIb 类推荐,B级证据):
取栓后残余高度狭窄(≥70%);
mTICI分级<2b;
狭窄导致反复再闭塞。
以Solitaire为例,取栓操作流程七大步骤:
1.明确闭塞部位
微导管造影(低压力、低浓度、低剂量)
2.微导管定位
微导管头端超过血栓远端,其远端标记(下图A点)距血栓近端(下图B点)至少需超过所选支架的有效长度。例如:选择SFR-4-20,则A点距B点至少20mm。
3.支架输送(包括冲洗导入鞘、将支架送进微导管)
4.支架定位
5. 支架释放
①释放:控制推送导丝以保持支架在原位不动,同时将微导管向近端方向回撤,起始时尽量缓慢,避免前跳或后退;
②确认支架完全释放;
③释放后造影,明确支架位置是否在合适位置;
④释放后停留5分钟
6. 支架回拉
①
②
中间导管接近接触血栓:固定中间导管,回拉支架,由于张力变化,中间导管将自动前进接触血栓; ③.
④.关闭各路冲洗盐水;
⑤.在中间导管尾端Y阀连接50ml注射器,助手进行持续负压抽吸;
⑥.整体回撤:
将支架和微导管作为整体回撤;
回撤过程中,以下3种情况要缓慢:起始时尽量慢、通过特别迂曲或血管变径的部位时要慢、进入中间导管时要慢;
一旦支架完全进入中间导管,要快;
中间导管尾端注射器持续抽吸,直到支架撤出。
7. 取栓后操作
快速分离支架和微导管:推装置尾端,从微导管的头端轻柔取出器械。(减少装置和微导管内腔涂层磨损、增加速度:一人清洗支架,另一人重新上微导管)。
支架选择及释放
1. 相对于短支架,长支架具有更大的栓子接触面积,且对于Solitaire这种卷筒状支架,大直径支架通过卷曲可以提高支撑力,与血栓更容易嵌合;来自STRATIS研究,4*40mm规格的取栓支架应用于大脑中动脉病变的取栓治疗可以获得最好的血管再通率,对于颈内动脉病变4*40取栓支架仍然有最好的靶血管再通率,提示取栓支架的长度和其直径相比更具有参考意义。
2.推拉释放技术(PFT)
取栓支架的标准释放技术是回撤输送微导管同时释放支架的“脱鞘”的方式。而推拉释放技术(Push and Fluff technique,PFT)是首先以标准脱鞘技术释放支架前段,使支架“锚定”后主动向前推送支架输送导丝,微导管因张力作用同时自动后退,直至支架完全释放。PFT改变了取栓支架的形态,使支架长度减少了25%,但是支架直径增加>75%、网孔面积增加>51%(示意图) 。
支架直径和网孔面积增加,能与血管贴壁更好,从而更完整地结合血栓。病例三采用PFT释放取栓支架,透视下可见支架形态与标准技术释放的支架有很大差异(图3-B)。
PFT有助于增加首次通过血栓再灌注率、减少取栓次数、获得更高的完全再灌注率 。
急性卒中支架取栓技术:
1.裸导丝技术
裸导丝技术(Bare Wire Thrombectomy,BWT)是利用支架锚定作用,保留支架输送导丝,同时撤出微导管。中间导管内仅保留支架输送导丝,内腔面积增加,经中间导管抽吸可以获得更大的抽吸血流(示意图)。对临床常用直径≤7F的中间导管,这种影响尤其显著。(中间导管应尽量靠近病变部位,减少回撤支架碎栓、漏栓、牵扯支架对血管损伤,特别在M2取栓)
抽吸导管与取栓支架的抽拉结合
单纯采用支架取栓和单纯经导管抽吸的方式,都难以获得更高的血管再通率,存在一定局限性。目前已经发展出多种取栓支架与抽吸导管的抽拉结合技术。包括Solumbra Technique 、ARTS(Aspiration–Retriever Technique) 、SAVE(Stent retriever Assisted Vacuum-locked Extraction)等。
完整技术细节也包括前述几项:
(1)PFT。注意支架释放后要立即旋紧止血阀,保持输送导丝的张力,使支架与血栓充分结合;
(2)BWT。支架释放2-3分钟后,松开止血阀,小心撤出微导管,同时中间导管由于张力会随之前行,头端通常可以到达ICA终末段。
(3)SAVE。经中间导管抽吸,小心牵拉支架输送导丝以保持张力(支架位置不变),向闭塞部位推送中间导管,直至经中间导管抽吸遇到阻力时继续保持负压,取栓支架与中间导管作为整体缓慢撤出。
SAVE与Solumabra Technique、ARTS都是支架与导管的抽拉结合技术,有很多相似之处,细节上却有很大差别(示意图) [8]。Solumbra Technique,中间导管可以越过大脑前动脉,但并不接触大脑中动脉闭塞处的血栓,取栓时中间导管也不同时和支架整体撤出(除非有血栓嵌顿)。
ARTS是在ADAPT失败时的一种补救措施。抽吸失败后,将取栓支架回撤并拉入导管直至受阻,经导管抽吸同时,支架与导管锁定为一整体撤出。与Solumbra Technique最大的区别是:ARTS的导管与支架是要同时撤出的。
SAVE与ARTS不同之处在于:SAVE的导管要主动前送以接触血栓,经导管抽吸出现负压后整体锁定撤出。
若血栓负荷量不大,Solumbra技术配合逆向半回收技术,能有效、安全取出血栓,减少在回收过程中血管移位、漏栓等情况;SAVE及ARTS技术适合大负荷量血栓,利用导管吸附及支架外嵌顿,能有效减少抽吸过程中血栓脱落情况。
急性ICAS闭塞血管内再通技术小结
1、发病机制判断至关重要,要重视病史、查体
2、全面造影评估代偿及观察特征性影像表现(CT+DSA模式)
3、开通的基本原则:
a、减少斑块及内膜损伤--支架取栓次数要少
b、良好的前向血流状态--充分扩张残余狭窄要少
c、替罗非班的应用
4、ICAS急性闭塞一定有血栓(或多或少),若判断不清,建议支架取一把
5、ADAPT技术优势不明显
6、动脉取栓快慢结合!(快-技术动作;慢--思考)
7、术前制定精准的手术策略,术中根据情况调整!

往期推荐