经颞叶-脉络裂入路至环池的手术解剖

土耳其Pamukkale大学医学院神经外科的Egemen E等应用纤维解剖联合磁共振纤维束成像技术，探讨3种经颞叶-脉络裂入路到达环池对其周围大脑白质束的影响，文章发表于2021年1月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Egemen E, et al. Oper Neurosurg (Hagerstown). 2021 Jan 13;20(2):189-197. doi: 10.1093/ons/opaa272.】

研究背景

环池位置深在，毗邻诸多神经结构和白质纤维。环池前界为大脑脚，内侧为中脑，外侧为幕缘、海马旁回（PHG）、穹隆伞（Fx）和脉络裂（CF）；上界为丘脑枕、外侧膝状体和视束。环池内含结构有，大脑后动脉（PCA）的P2和P3段、小脑上动脉、脉络膜前动脉、基底静脉和滑车神经。CF是脉络丛与侧脑室（LV）的连接部位，由体、房和颞部组成，当颞部打开时，可以暴露环池或大脑脚池和颞内侧结构。采用经侧裂和眶颧入路，虽可进入大脑脚池，但环池被大脑脚阻挡；而颞下入路适用于显露环池下部病变，颞上入路对到达环池上部有一定局限性。因此，处理环池周围的病变，无论采用哪种手术入路均具有很大的挑战性。但经颞叶-脉络裂入路（TTcFA）因其损伤静脉的并发症少，更容易进入环池的上部。土耳其Pamukkale大学医学院神经外科的Egemen E等应用纤维解剖联合磁共振纤维束成像技术，探讨3种经颞叶-脉络裂入路到达环池对其周围大脑白质束的影响，文章发表于2021年1月的《Oper Neurosurg (Hagerstown)》杂志。

研究结果

作者采用Klingler技术，对经5%福尔马林浸泡的8例尸头应用经颞叶-脉络裂入路至环池进行白质纤维束解剖；TTcFA包括，经颞中回（TMTG）、经颞下沟（TITS）及经颞下回（TITG）三种路径。采用DSI-Studio软件进行纤维束示踪。结果显示，经颞中回入路至环池时，颞角前端位于颞极后平均2-5cm。因此，在优势半球和非优势半球，皮质切口选在颞极后4.5cm和6cm，则不会损伤新皮质结构，即皮质切口起于颞极后2.5cm，向后最大延伸2cm。经颞下沟入路时，皮质切口选在颞极后3cm，于颞下沟基底切口长2-3cm，此处颞角距皮质表面约2cm。经颞下回入路时，皮质切口选在颞极后3cm，平行于颞下沟，长3cm；此处颞角深2.5cm，打开脉络裂，向后方2.5cm即可到达环池。

大脑外侧面至内侧面的纤维束解剖；首先定位大脑的皮质结构，如图1A-1C所示。解剖额下回、中央前或后回下部、角回或缘上回以及颞上或中或下回，充分显示手术路径内的纤维束走行。剥除皮质灰质和U型纤维束，显示环绕侧裂和岛叶周围的弓状束（AF），其连接额叶、颞叶和顶叶。AF行经颞中回（MTG）或颞上回（STG）后部，包绕岛叶后缘，然后向外侧走行到达颞角。切除AF后，在AF的内侧和尾端可见中纵束（MdLF）（图1D-1F）。MdLF连接角回或枕上叶及颞极或STG。此外，可见连接颞叶前部和枕叶的下纵束（ILF）（图1G-1I）。剥除岛叶皮质，显示最外囊（ExC），再去除最外囊，显示外囊（EC）。可见屏状核位于岛尖，显露位于岛阈水平的下额枕束（IFOF）和钩束（UF）（图1G-1I）；UF的背外侧段和腹内侧部及IFOF的腹侧部和背侧部构成外囊的腹侧部。ILF位于视觉通路的外侧和下方，而IFOF走行于视辐射（OR）的内侧和上方。IFOF走行于颞角的外侧面。区别ILF和IFOF的解剖学标志是颞角顶部。UF分为前上和后下两部分，前上部走行于额角的下外侧，后下部走行于颞角前部。切除IFOF，暴露UF，沿EC切除AF后部显示矢状束（SS）。可见IFOF在其向后延伸时汇入SS纤维（图1G-1I）。切除EC，显露壳核，可见前连合（AC）位于UF内侧（图1J-1L）。虽然部分AC纤维与UF有交叉，但大部分AC纤维直接向后外侧走行，汇入SS。

图1. A-C.红、黄、蓝点分别表示经颞中回入路、经颞下沟入路和经颞下回入路。D-F.由外向内逐层进行纤维束解剖，首先显示AF和MdLF。在经颞中回入路中，保留MdLF，切断AF。G-I.显示IFOF和ILF。三种入路均可损伤IFOF，由于ILF位于TMTG入路的下方可以保留，而在其余2个入路时则会损伤。J-L.AC向枕部延伸的纤维束，仅在TMTG入路时可损伤。AC=前连合；AF=弓状束；C=大脑；Front=额叶；Gyr=脑回；IC=内囊；IFOF=下额枕束；ILF=下纵束；Inf=下；MdLF=中纵束；Mid=中；SS=矢状束；Sulc=沟；Sup=上；Temp=颞；UF=钩状束。

切除AC的延伸部，显露Meyer袢和OR（图2A和2B）。Meyer袢可达颞角的前端（图2C和2D）。

图2. A、B.大脑上外侧面观，显示AC、OR和Meyer袢纤维束。毯部纤维束从胼胝体压部延伸至颞角上外侧部。C、D.三种入路显示OR，毯部纤维仅在TMTG入路时损伤。AC=前连合；AF=弓状束；Gyr=脑回；IC=内囊；LGB=外侧膝状体；OR=视辐射；OT=视束；SS=矢状束；Sulc=沟；Tp=毯部。

OR的纤维覆盖于颞角顶部、外侧壁及底壁的外1/3。ILF位于OR的外侧和下方，而ILOF走行于OR的外侧（图3）。

图3. A和D.大脑结构下面观。B和E：下纵束。C和F.视辐射。G和H.通过颞角进入环池。AC=前连合；C=大脑；CN=颅神经；IFOF=下额枕束；ILF=下纵束；LGB=外侧膝状体；Nuc=核；OR=视辐射；OT=视束；S=黑质；Sulc=沟；Temp=颞叶；Tp=毯部。

切除视辐射，显露位于室管膜外侧的毯部纤维（图2-4）。颞角上外侧由毯部纤维覆盖，通过胼胝体嘴部连接两个颞叶。切除视辐射和毯部纤维，可完全暴露颞角（图4）。可见海马、丘脑和穹隆伞位于颞角内侧。通过进入穹隆伞和丘脑之间的区域到达环池。

图4. A、B.完全暴露颞角和环池，显露环池周围毗邻的结构。Gl=腺体；Gyr=脑回；IC=内囊；ILF=下纵束；Nuc=核；OR=视辐射；Tp=毯部。

在三种入路至环池的过程中，纤维束受损伤或不受损伤的比较见表1。经TMTG入路可损伤U型束、AF前部、IFOG腹侧、AC枕部、OR前部；TITS入路可损伤U型束、ILF、IFOF及OR；TITG入路时，可损伤U型束、ILF、IFOF及OR。

表1. 三种入路对纤维束损伤的比较

结论

最后，作者指出，经颞叶至环池的三种入路中，对白质纤维均有不同程度的损伤。因此，在处理环池周围病变时，需详细了解毗邻的相关白质纤维束。纤维束解剖和纤维束成像技术有助于术中定位，减少手术并发症。

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