‍本文病例提供者：河南省人民医院豫东分院.民权县人民医院副主任医师 王勇

手术时间：2021年06月07日

手术医师：段光明、吴阳、王勇、蔡领峰

脑膜瘤是常见的良性颅内肿瘤，好发于成年人，女性发病率稍高于男性，约占颅内肿瘤的15%~20%。

症状：疾病早期轻微头痛，呈间歇性。但经数月、数年，肿瘤长得较大时随着颅内压力增高，头痛转为经常性，程度亦有所加重，或伴有视力下降及精神症状。当颅内压增高到相当严重时，患者视力明显下降乃致失明，眼底检查可见视神经乳头高度水肿或继发性萎缩。若肿瘤位于重要功能区时，可较早地出现神经系统定位症状，如癫痫、对侧肢体肌力减退、感觉障碍或共济失调等。

检查预防：成年人出现上述症状，应积极筛查，以手术治疗为主，术后有复发性。

好发人群：服用避孕药或激素替代疗法者、头部放射治疗者、有遗传性神经系统疾病患者、有乳腺癌病史者、有头部创伤史者。

近日我科收治一例80岁颅内占位患者，在多模态影像融合下行手术治疗，现汇报如下：患者入院半月前无明显诱因出现头痛、头晕，呈间断性、进行性加重，无抽搐、失语及肢体功能障碍。

颅脑MRI平扫

增强MRI扫描

是不是"脑膜尾征"明显，考虑"蝶骨嵴脑膜瘤"?

MRA检查

观察肿瘤供血情况，排除血管性病变

CT平扫

了解颅骨受侵犯情况

期间行胸部CT、腹部彩超等检查，排除其它部位转移原发病灶。

应用三维影像融合技术，对MRI、增强MRI、MRA、CT进行融合重建，重点了解肿瘤的供血及肿瘤与大脑中动脉的位置、关系，肿瘤与颅骨的关系，肿瘤在颅内的三维坐标位置，做好术前规划、模拟手术路径，通过术前三维演示、讨论使整个手术团队明白整个手术过程，从而可达到有的放矢、密切配合、减少手术操作过程......

大脑中动脉有一明显分支与肿瘤关系密切

左侧硬脑膜中动脉（绿色）与肿瘤关系密切

术前考虑肿瘤为双重颅内、外动脉关系，术前规划去除骨瓣后预先控制左侧硬脑膜中动脉，阻断肿瘤颈外动脉血供，减少术中出血。

依据三维重建肿瘤在颅内的位置，规划手术切口

术前规划应用3D定位导板，精准定位肿瘤，缩小手术切口、减少手术操作

三维重建数据图像可生成二维码，手机传输，微信扫一扫可识别，实现远程会诊、沟通病情

手术切口预先考虑避免损伤面部神经

应用各种型号3D打印机可打印定位导板

术前依据3D打印定位导板，精准定位肿瘤位置

依据肿瘤位置在体表位置行皮瓣画线

术中发现肿瘤浸润硬脑膜，但与硬脑膜原发性肿瘤不同，颅骨无明显受浸，肿瘤与硬脑膜基底部直径较窄，约3cm，硬脑膜增生不明显，硬脑膜中动脉无明显增粗，控制硬脑膜中动脉血供，自硬脑膜上剥离肿瘤，肿瘤血供仍明显，肿瘤表面与周围正常脑组织表面肉眼下颜色略有差异，但蛛网膜间隙不明显，肿瘤整体表面质软、核心部位质韧成浅灰白色，脑内肿瘤与脑组织无明显边界，术中显微镜下分块切除肿瘤。

肿瘤表面与周围正常脑组织表面肉眼下颜色有差异

肿瘤肉眼下全切，侧裂血管保存完好

术中肿瘤快速冰冻，提示：高级别弥漫性胶质瘤

术后CT复查，显示肿瘤肉眼下全切

术后颅骨与术前肿瘤影像融合，回顾性分析肿瘤（紫色）与骨窗关系，皮瓣、骨窗及定位导板的关系

弥漫性胶质瘤是胶质瘤的一种，其他还包括星形细胞瘤、室管膜瘤、少突胶质细胞瘤。一般胶质瘤多局限于某个位置，但弥漫性胶质瘤呈弥漫性生长。弥漫性胶质瘤经WHO认定，其分级为Ⅲ级，是偏恶性的肿瘤。

其影像学检查示病变弥散，侵犯大脑半球2个或2个以上脑叶。CT平扫病灶可呈高密度、低密度或等密度，病变边界欠清楚，同一病例不同病灶密度也可不相同。病灶可强化或不强化，瘤周多有不同程度水肿。MRI扫描病变呈弥漫性斑片状。在T1上以低信号为主，在T2/FLAIR上呈均匀高信号，边界不清，病变区周围脑组织肿胀、脑沟变浅、变平、脑室变窄。增强扫描可呈多发不规则斑片状和大片状改变，也可无明显强化。若出现进行性加重的头痛、偏瘫和癫痫发作，影像学上显示脑实质内多个脑叶受累的病变，应考虑本病。确诊需要病理检查目前尚无特殊有效的治疗方法，仍处于探索阶段。

按照胶质瘤治疗原则，应首先考虑手术治疗，还可通过手术明确肿瘤性质，为后期放疗和化疗提供治疗基础。此外，生物治疗对弥漫性胶质瘤也一定有改善和帮助。因其病变广泛，外科手术难以全部切除。如条件允许应在尽可能保留神经功能的原则下最大限度切除病灶，达到明确病理、缓解颅压的目的，同时减少了肿瘤细胞总数，有助于提高放疗疗效。病情呈进行性发展，患者大多在2年内死亡。

个人的一些体会：

1、术前检查越完善，准备越充分，对于病情的了解、手术规划越详细；

2、三维影像融合技术可以帮助临床更好、更快的发展，对于患者的获益是明显的；

3、所有术前影像检查都是辅助检查，肿瘤诊断的金标准是病理诊断，病理结果出来之前，一切皆有可能；

4、对于高龄或者恶性肿瘤患者，应在尽可能保留神经功能的原则下最大限度切除病灶，达到明确病理、缓解颅压的目的即可，可归纳为一句话：竭尽全力、适可而止；

5、对于高龄患者，在尽可能的情况下减少手术操作时间是对患者最大的保护；

6、对于肿瘤的锐行分离，应在直视下进行，因为你永远不知道需要分离的组织结构背后隐藏着什么。