现代内镜辅助颅底外科简述

美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心神经外科的Rafael Martinez‑Perez等撰写新的内镜经鼻入路治疗颅底病变的综述，为制定指南提出可行的建议。文章发表于2021年2月的《Journal of Neuro-Oncology》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Martinez-Perez R, et al. J Neurooncol. 2021 Feb;151(3):461-475. doi: 10.1007/s11060-020-03610-9. Epub 2021 Feb 21.】

研究背景

随着外科手术器械和影像学重建技术的发展，内镜辅助颅底手术的熟练程度和疗效提升到新的水平。Hadad等创立内镜下经鼻行鼻中隔黏膜瓣重建术，显著降低脑脊液（CSF）漏和感染率。自此经内镜辅助经鼻蝶手术真正成为可替代侵袭性较大的开颅术。现代内镜辅助颅底外科的发展是技术进步和神经外科基本原则相结合的结果。内镜辅助经鼻入路是其中有代表性的新发展的技术。

美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心神经外科的Rafael Martinez‑Perez等撰写新的内镜经鼻入路（EEA）治疗颅底病变的综述，为制定指南提出可行的建议。文章发表于2021年2月的《Journal of Neuro-Oncology》在线。

结论

垂体腺瘤

垂体瘤切除术是内镜辅助颅底手术的重要适应证。在上世纪末和本世纪初，EEA已成为垂体腺瘤外科治疗的标准。EEA的脑脊液漏发生率较低、手术时间短、患者出现尿崩症和不适状况较少。对于60%至80%的大型和巨大垂体腺瘤，扩大的EEA能达到全切和近全切，并改善80%以上患者受损的视觉功能。

颅咽管瘤

开颅与内镜下经鼻入路，对颅咽管瘤的切除程度的争议最多。每种都有不同的优势和局限性。最近的一系列报道，全切除率或次全切除率在70%到95%之间。EEA适用于位于鞍上中线和视交叉后的颅咽管瘤，在选择适应证的切除分级、可视化和功能保留方面有显著优势。然而，EEA的进展并没有取代开颅入路，开颅入路仍然适用于治疗远离中线的肿瘤。使用传统开颅或内镜辅助的熟练程度是实现无伤害控制肿瘤的决定因素。

脑膜瘤和其它硬膜外病变

脑膜瘤是常见的原发性颅内病变。内镜辅助经前颅窝或后颅窝扩大入路拓宽以往单纯内镜下经鞍区入路的适应证，内镜辅助经鼻切除术已成为颅底中线脑膜瘤首选治疗方法，非常适合于发生在前颅窝的中小型脑膜瘤，如蝶骨平台和鞍结节脑膜瘤。EEA可减少脑损伤，患者不适和术后住院时间等均可得到改善。如果肿瘤压迫视神经导致视力受损时，EEA允许对视神经管进行早期减压。开颅手术和EEA是目前治疗前颅窝脑膜瘤的两种方法，技术选择是患者获益的基础。对于嗅觉缺失和中线病变的患者，EEA是主要的适应证。

脊索瘤

由于颅底脊索瘤主要发生于中线部位，开颅手术的不全切除率高。EEA已经用于中线颅底脊索瘤的治疗。然而，脊索瘤的多节段生长导致开颅和EEA技术的结果都不甚理想。内镜辅助经鼻手术的靶点可扩展到各种颅底区域，提高切除等级。此外，EEA为切除脊索瘤提供单纯的硬膜外入路，降低颅神经麻痹和颅内并发症的发生率。

颅颈交界处

Kassam等首先阐明采用单纯经鼻入路到达颅颈交界处的可行性。EEA可以暴露颅颈交界处至C2腹侧；还能在不完全切除C1前弓的情况下，切除下斜坡和齿状突尖。与经口入路不同，EEA减少与吞咽困难、舌肿胀和气管切开相关的并发症。其潜在缺点包括，手术时间长和对颅底外科医生的技术要求高。术后脑脊液漏发生率低于5%，死亡率在3%左右。

头部外伤

EEA是修复脑脊液鼻漏的标准方法。此外，可以修复蝶窦侧隐窝的脑脊液漏，成功率在97%至99%之间，并发症的发生率可以忽略不计。

动脉瘤夹闭术

最近，EEA已开始替代开颅术夹闭颅内中线部位的动脉瘤。经斜坡入路和经蝶骨平台入路分别是到达前循环和后循环动脉瘤的直接途径。EEA可满足确保血管神经外科的基本原则。EEA技术的优点是早期显露颈内动脉和基底动脉。不需要任何脑牵拉就可控制近端血管，也不需要穿越任何神经血管结构。

内镜在开颅手术中的应用

内镜辅助开颅手术可用于治疗前、中、后颅窝病变。眶上和小翼点内镜辅助锁孔入路已成功地治疗位于前颅窝、第三脑室前部肿瘤和夹闭前循环动脉瘤。乙状窦后内镜下通过小骨窗切除术已广泛应用于微血管减压术。3D内镜除改善手术视野和手术视野的照明外，还使外科医生有足够的深度感和立体感，有助于观察盲点或隐藏的结构。

总体前景和未来方向

EEA的发展有两个里程碑，鼻中隔黏膜瓣颅底重建技术；解剖学研究开发新的手术通道，可处理延伸到鞍区以外的病变。EEA仍然是一种辅助技术，可以与开放式入路结合使用，用于治疗许多颅底病变。临床实践中，提倡灵活地使用EEA治疗颅底病变，根据患者实际状况，个体化调整治疗方法，或采用单一方法进行肿瘤全切除；或仅需保守方法如肿瘤减压，来获得更好的功能预后。

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