血栓栓塞是颅内动脉瘤血管内治疗中最常见的并发症，发生率为3%一10%。其主要原因：

①手术操作造成的血管夹层、血管痉挛及内膜损伤，进一步导致血栓形成、脱落导致栓塞；

②围手术期抗凝、抗血小板不足；

③血管腔内植入物诱发血栓形成；

④血管内支架打开不满意等情况影响血流，并诱发血栓形成阻塞血管；

⑤导管系统灌注不充分，导致血栓形成；

⑥血管内治疗器具周围，乃至全身其他部位的血栓形成、脱落造成栓塞。

预防的主要措施:

①术前术中规范化的抗凝和抗血小板聚集，有条件应监测术中的ACT和血小板聚集程度；

②细致准确规范的操作，防止血管壁机械损伤及血管痉挛；

③介入术中持续动脉鞘内、导管内正压滴注的维持，可防治介入器具周围的血栓形成；

④放置血管内支架尤其是血流导向装置时应用C臂CT有助于判断支架打开及贴壁情况，必要时需要采用支架内球囊扩张。

发生后的处理原则：

①即刻造影评估远端血管栓塞的情况，对于新鲜形成的血栓，首选静脉或动脉内给予糖蛋白IIb/Illa受体拮抗剂；如为较大血管，有条件时行接触性溶栓或机械取栓；

②如形成夹层或血管内膜受损严重，必要时使用血管内支架覆盖夹层或受损的内膜，重建管腔。

手术操作相关脑血管痉挛是各类神经介入手术常见的并发症之一，可能与导管、导丝和对比剂反复刺激血管壁有关，多见于上导引导管的过程中。选择头端较软的导丝导管，术中动作轻柔，减少导丝导管进出以及动脉造影次数是避免术中脑血管痉挛的关键。

处理：及时回撤导丝导管，按需分次注入尼莫地平，同时维持收缩压，回撤导引导管时注意不要影响导管内的微导管。如合并收缩压低，容易诱发低灌注缺血，血管闭塞，注意收缩压的维持。罂粟碱因其神经毒性易引起并发症而较少使用。

动脉夹层多与选择的器械和技术操作有关。常由于操作粗糙、导引导管头端较硬、支撑力强、同轴性不合适以及扩张球囊内径过大，在送入导管或支架用力过大时导致内膜损伤，导丝较硬进入假腔易造成动脉夹层等。同时也与患者本身血管病变有关，如动脉粥样硬化、血管迂曲成角较大等。

处理：动脉夹层形成重在预防。选择合适的导管、球囊或支架，严格规范导管操作规程，有助于减少动脉夹层的发生。如发生夹层不伴有急性闭塞，及时回撤导引导管，导管内使用尼莫地平和抗血小板药物，追加肝素化，观察5~10 min后复查造影，如无明显变化可不予处理；如伴发急性闭塞，药物治疗后若无改善需进行再通治疗及支架植入覆盖撕裂内膜，术后继续相关药物治疗。

常见原因为支架移位，弹簧圈突入载瘤动脉导致机体的排异反应，凝血机制激活。近年来随着密网支架和可回收支架的使用，支架内血栓形成的发生率更高。弹簧圈过度填塞、填塞不稳定、支架网眼较大等因素导致弹簧圈移位。其次，瘤颈处管壁损伤，血流动力学因素包括血管痉挛、血压过低也可能诱发或加重血栓形成。围术期抗血小板药物应用不足也是支架内血栓形成的危险因素。

处理：发现并解除任何可能的诱因如收缩压低，近端血管痉挛狭窄。肝素化，使用替罗非班，必要时取栓及机械碎栓。对于弹簧圈移位或解旋，往往需要紧急处理，但是处理常较为困难，可使用弹簧圈捕捉系统、球囊或支架辅助技术以及外科手术切开取弹簧圈等方法。发生在弹簧圈解脱之前弹簧圈移位，可使用弹簧圈回收或者使用球囊或支架辅助技术继续填塞。如果发生在弹簧圈解脱之后，或者发生解旋，但是并没有向远端血管移动，可使用支架辅助技术，稳定动脉瘤内的弹簧圈，也可考虑使用球囊等小心地将弹簧圈顶回动脉瘤内，以及持续抗凝、扩容和扩张血管等治疗。

主要指如大脑前动脉A3段、大脑中动脉M3段、大脑后动脉P3段等以远的分支血管，各种原因导致的低灌注、弹簧圈或血栓脱落栓塞均可能导致远端血管的闭塞。由于远端分支血管的闭塞多数可通过软膜吻合获得代偿，且使用药物治疗后多数分支可再通，因此多数情况下经过及时的处理，远端分支血管闭塞不会引起严重的神经系统功能缺损。但是如果大量远端分支血管血栓形成没有得到及时发现和积极处理，特别是功能区的供血动脉，则仍有可能导致严重的并发症。

处理：及时发现并解除任何可能的诱因，维持灌注压，建议追加肝素化，效果不佳可使用微导管超选到闭塞部位注入替罗非班，必要时可使用支架取出弹簧圈或机械碎栓，对于脱入远端血管的弹簧圈，有些情况下还可以牺牲一些小的血管，将弹簧圈推至远端小血管。在权衡治疗方式的利弊后适时终止手术，只要有远端代偿，不必要求再通所有闭塞的血管。

主要指如大脑前动脉A1段、大脑中动脉M1段、大脑后动脉P1段等主干血管，这些血管的狭窄或闭塞所造成的后果较远端分支更为严重，且较难获得充足持久的代偿，与大血管闭塞的急性缺血性卒中类似，需要迅速积极处理。

处理：可参照大血管闭塞的急性缺血性卒中的处理，但是要注意各种取栓装置在应用的过程中必须考虑近端的动脉瘤和/或者支架。

未完待续.....

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