杨海峰主任：“右突左击”——右额造瘘双侧脑室肿瘤切除术

今天为大家分享的是，由三博脑科医院杨海峰主任带来的：“右突左击”——右额造瘘双侧脑室肿瘤切除术，欢迎阅读、分享！

作者简介

杨海峰，首都医科大学三博脑科医院神经外科，主任医师，医学博士。首都医科大学三博脑科医院外派至重庆三博江陵医院专家。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授，博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例，主刀神经外科手术约1000余例。

主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社 2016。作为副主译，编译《Seven AVMs》(原著：USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章6篇。国家级专利2项。国自然基金项目一项。

社会任职：

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

非公立医疗协会专家委员会委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

Manchester Medical Center 访问学者

微信：greathenry77

脑室肿瘤由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构（丘脑、丘纹静脉、大脑内静脉等）；同时脑室肿瘤往往合并脑脊液循环障碍，如何在切除肿瘤的同时打通脑脊液循环也是一个不小的难题。脑室肿瘤根据不同的位置，不同的生长方向，脑脊液循环障碍的不同位置，其手术入路往往要个体化为宜。有时需要不拘一格，推陈出新。本文以近期（2021年9月手术）完成的一个手术病例为例（手术完成于首都医科大学三博脑科第9病区—重庆三博江陵医院神经外科），阐述“右突左击”思路在双侧脑室肿瘤切除术中的应用。

病情介绍

女性，16岁，以“头痛3天”入院。伴恶心、呕吐。入院时头部CT、MRI示：双侧脑室占位，病灶主体位于室间孔附近，伴脑积水（Figure 1）。

Fig 1: A-G为术前影像，H-N为术后影像。A-B：可见双侧钙化，双侧肿瘤；C-D：可见双侧钙化及实体肿瘤的位置关系；D：可见透明膈；H：术后4小时CT；I：术后6天CT，见脑室形态；M-N:见手术通道。

入院诊断：双侧脑室占位（室管膜下巨细胞星形细胞瘤结节性硬化？）。

手术入路选择及手术策略

从病史上考虑，患者14年前（2岁）即出现癫痫、智力低下表现，头颅呈舟状颅（前后径37cm）。入院时检查头部CT、头部MRI示：双侧脑室占位，右侧较小的实性病灶和钙化，左侧较大的实性病灶和钙化；透明膈完整。右侧脑室小，右侧病灶位置略高，故选择右额造瘘双侧脑室肿瘤切除术；争取全切双侧肿瘤。

手术入路：右额造瘘双侧脑室肿瘤切除术（Figure 2，3）。

Fig 2: 脑室及相关结构解剖示意图。A：两个重要的“C”形结构，穹窿尾状核；B：脑室穹窿丘脑的相关关系；C：侧脑室重要结构，可见室间孔、脉络丛、丘纹静脉的结构关系；D：侧脑室、三脑室、丘纹静脉方位。

Fig 3: A-I：手术关键步骤示意。A；头皮切口，蓝色箭头为冠状缝；B：见右侧室间孔，脉络丛，肿瘤后界；C：右侧钙化部分；D：右侧室间孔；E：透明膈；F: 左侧肿瘤；G: 左侧钙化；H: 左侧室间孔；I: 皮层造瘘大小约2×1cm。

手术策略：开颅选择右侧额部马蹄形切口，后界在冠状缝，内侧界略过中线。骨窗内侧界距离中线0.5cm，皮层造瘘口距离中线3cm。

手术策略为先切除右侧实性肿瘤及钙化部分，再打开透明膈，切除对侧实性肿瘤及钙化部分。核心的手术技巧就是“辨认—辨认肿瘤、钙化、正常结构”。（Figure 3及手术视频）。

手术体会

1. 关于“诊断”：本例病例为女性，16岁，患者在2岁时即出现癫痫，智力发育低下。入院查体时，皮下有咖啡斑。影像学见脑室壁有多发占位，结节。室管膜下巨细胞星形细胞瘤基本可诊断。是否为结节性硬化需TSC1/2基因检测。

2. 关于“入路”：本例肿瘤为双侧脑室占位，手术入路的选择是决定手术成败及预后的关键。脑室占位可以走中线入路或侧方入路。总线入路为前纵裂经胼胝体分别进入双侧脑室切除肿瘤。在本例中需要牵拉双侧额叶内侧面，切除肿瘤没有问题；但可能涉及到胼胝体的损伤，双侧额叶牵拉的反应。根据术者个人的经验和对这个入路的理解，本例病例没有选择中线入路。侧方入路可以选择经左侧或右侧经额皮层造瘘，进入侧脑室切除肿瘤。我们仔细阅片：右侧肿瘤位置略高，钙化与脑室壁嵌顿更明显，右侧脑室体积小于左侧脑室。如果从左侧脑室进入，左侧脑室的肿瘤视野是比较好的；但进入右侧脑室，右侧的肿瘤位置略高，且钙化的位置相对较隐匿，可能出现肿瘤残留的情况。就相当于我们从大路到小路转弯时可能迷失方向；我们从小路汇入大路时就相对简单。故本例病例选择右额皮层造瘘双侧脑室肿瘤切除术。

3. 关于“右突左击”：“右突左击”思路即是手术入路选择思路的延续。对于固定位置的肿瘤，我们可以选择固有的手术入路。但对于双侧或者不是常见位置的肿瘤，我们要灵活选择手术入路，不拘泥于原有的思维模式。充分利用解剖知识，肿瘤的位置，肿瘤的血供来源；术者的操作习惯（包括左手或右手持握双极电凝），来灵活地选择手术方案。

4. 关于“头皮切口”：手术切口术者还是倾向于马蹄形切口，皮瓣后缘在冠状缝或略过冠状缝，内缘在中线或略过中线，前缘不过发迹；基底要宽。马蹄形切口的好处是皮瓣的血供较好；另外脑室肿瘤是深部肿瘤，如果术中有意外情况发生，马蹄形切口更有利于牵拉额叶脑组织，扩大显露术野。

5. 关于“皮层造瘘口”：右额皮层造瘘的造瘘一般选择在冠状缝前2.5cm，中线旁开2.5cm。但不同的操作，造瘘口是略有不同的。如果是在切除肿瘤的同时要选择三脑室底造瘘，造瘘口要在中线旁1cm；如果是本例病例，要进入到对侧脑室，我们的皮质造瘘口选择在中线旁开3cm，以增加更好的对侧的操作角度。

6. 关于“手术技巧”：本例的手术技巧主要体现出稳准狠的手术思路。“稳”：稳定地进入脑室，观察结构，辨别方向。“准”：准确地找到肿瘤，游离丘纹静脉、透明膈静脉等肿瘤结构，准确地切除肿瘤。“狠”：斩草除根，肿瘤附近的脉络膜颜色质地略不正常，双极电凝该部分室管膜，斩草除根。

7. 关于“方向”：头部是一个弧形，在摆体位时，头部要至少抬高30度，这样才能以一个直视的角度进入到脑室。在脑室内部操作时，本例的操作主要在室间孔附近，上方是额角，下方是体部；透明膈的方向也同时如此。

8. 关于“脑积水”：本例病例的是由于双侧肿瘤压迫双侧室间孔。肿瘤切除完毕以后，理论上是脑脊液循环是可通的。但要特别重视一些术后引流细节的管理。脑室外引流早期要控制引流量；夹闭后观察病人状体及头部CT变化；轻中度头痛时不给脱水药物，在一定压力情况下促进室间孔通畅；腰穿、脑脊液电影等手段评估脑脊液循环。

术后状态

患者术后肢体活动、意识正常。6天后拔除脑室外引流管。术后腰穿压力分别为冒管、250mmH₂O，190mmH₂O；脑脊液电影未明确出观察室间孔处是否有脑脊液流动;患者反应迟钝等表现较术前明显好转。总体评估：脑脊液循环通畅。

术后CT及术后8天头部MRI示：肿瘤全切除（Figure1：H-N）。

病理示：室管膜下巨细胞星形细胞瘤。TSC1，TSC2未检出明确致病/可能致病变异。TSC1：c664-9c>G变异，临床意义不明确。

参考文献

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