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病史简介
患者刘**，男，48岁；
主诉：发现右侧肢体乏力伴吐词不清16小时（2021.8.22 ）
病史特点
患者于16小时前睡醒后发现右侧肢体乏力不适，伴有口齿不清、口角歪斜，当地医院查头颅CT：左侧基底节区及侧脑室旁脑梗死，并予口服双抗治疗（阿司匹林肠溶片0.3g，氯吡格雷0.3g）治疗，患者自觉症状未加重，今为求进一步诊治急来我院，我院急诊查颅脑CT提示左侧基底节区及侧脑室旁脑梗死。急诊以“脑梗死”收入我科。
既往史
既往有“高血压”病史，口服硝苯地平缓释片I控制；2月前有一过性右侧肢体无力病史，口服拜阿司匹林及阿托伐他汀；否认糖尿病冠心病等其他慢性病病史。
体格检查
血压159/108mmHg，神志清楚，轻度构音障碍，双侧瞳孔等大正圆(D=3.0mm)，对光反射灵敏，眼球活动度可，无视野缺损，额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，示齿向左侧歪斜，伸舌稍偏右，颈软，咽反射正常，右上肢及右下肢肌力4级，左侧肢体肌力正常，双侧浅感觉对称，四肢肌张力正常，双侧病理征未引出。
NIHSS评分：4分。
头颅CT：
左侧基底节区及侧脑室旁腔隙性脑梗死
入院治疗方案
抗血小板治疗：持续以8ml/h静脉泵入替罗非班24小时后双抗治疗（拜阿司匹林100mg/日+氢氯吡格75mg/日。
降脂稳定斑块：阿托伐他汀 40mg 1次/晚
清除氧自由基：依达拉奉右坎醇 30mg/次 2次/日
改善侧支循环 丁苯酞注射液 100ml/次 2次/日
头颅DWI：
头颅DWI示左侧基底节区及侧脑室旁脑梗死
头颅MRA：
MRA示左侧大脑中动脉M1段闭塞可能
CTP结果：
CTP示：左侧额颞顶叶灌注减低，符合梗死前（Ib-2b）期改变
术前颅内血管TCD：
中-重度狭窄，左侧大脑前动脉血流速度代偿性增快
造影结果：
DSA：左侧大脑中动脉M1段次全闭塞，前后交通动脉均未开放
术前诊断
分类诊断：急性缺血性脑卒中
责任血管：左侧大脑中动脉
TOAST分型：大动脉粥样硬化
术前讨论
手术指征
①患者为中年男性，有高血压等危险因素，既往有TIA发作
②患者磁共振提示急性脑梗死，影像学证实有病灶侧大血管次全闭塞；
③患者灌注显像提示存在狭窄侧有低灌注区域，有介入治疗指针。
手术方案
①全麻后利用微导丝、微导管技术通过次全闭塞段，确认在真腔；
②采用颅内球囊血管成形术，若前向血流可结束手术，否则支架植入术。
手术风险评估及预案
①“栓塞”的风险：造影示大脑中动脉M1段次全闭塞，操作过程中可能发生血栓前移或逃逸，若有血栓先行抽吸导管抽吸；
②穿支事件：大脑中动脉主干分支较多，球囊扩张或者支架植入术后可能发生穿支事件，尽可能精确测量，球囊缓慢扩张；
③高灌注的风险：患者大脑中动脉次全闭塞，血管成形后可能发生高灌注，术中严格控制血压（控制在90-110mmHg）。
手术过程
全麻下右侧股动脉穿刺入路，植入6F鞘，6F Guiding至颈内动脉C1段以远再次造影，狭窄较前改善，通过3D旋转找最佳工作角度，狭窄约80%左右。
路图下0.014”微导丝导引微导管至左侧大脑中动脉M3段，微导管冒烟确认在真腔，撤出微导管，
微导丝导引下将赛诺2.0*10球囊输送至血管狭窄处，球囊到达病变处缓慢扩张至6ATM，球囊位
置稍低，撤出球囊后造影发现残余约50%左右。
再次将赛诺2.0*10球囊输送至血管狭窄处，较第一次稍远，精确定位，
处缓慢扩张至8ATM，撤出球囊后造影发现残余约20%左右。
观察20分钟血管无明显回缩，结束手术。
术后立即头颅CT：
梗死区少量造影剂外渗
术后当天颅内血管TCD：
术后TCD示左侧大脑中动脉M1段以远血流速度较前明显下降，少量涡流，呈轻度狭窄改变。
4h复查头颅CT：
造影剂基本排出
术后治疗方案
抗血小板治疗：持续以8ml/h静脉泵入替罗非班72小时后双抗治疗（拜阿司匹林100mg/日+氢氯吡格75mg/日。
降脂稳定斑块：阿托伐他汀 40mg 1次/晚
降压治疗：硝苯地平控释片 30mg 1次/日
清除氧自由基：依达拉奉右坎醇 30mg/次 2次/日
改善侧支循环 丁苯酞注射液 100ml/次 2次/日
术后第一天颅内血管TCD：
术后第一天TCD示左侧大脑中动脉M1段以远血流速度较前下降，涡流较术后减少，呈轻度狭窄改变。
术后第一天查体：
患者意识清楚，右侧肢体稍乏力，整体感觉同术前。体格检查：神神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大正圆，对光反射灵敏，眼球活动度可，无视野缺损，额纹对称，右侧鼻唇沟稍浅，示齿正常，伸舌居中，颈软，咽反射正常，右侧上肢及右下肢肌力5-级，左侧肢体肌力正常，双侧浅感觉对称，四肢肌张力正常，双侧病理征未引出。
NIHSS评分：1分。
患者术后5天出院，期待后期随访。
病例总结及体会
01
本例患者术前造影示左侧大脑中动脉M1段次全闭塞，给予静脉抗血小板药物桥接口服抗血小板药物后狭窄明显改善，第一次给予2.0mm赛诺球囊扩张时球囊定位稍低，狭窄轻度改善，第二次球囊扩张时精确定位，狭窄明显改善，由于狭窄部有血管发出，且单纯扩张后观察20分钟未弹性回缩，遂结束手术，术后短期TCD随访血流动力学较前明显改善，远期效果期待随访。
02
对于动脉粥样硬化性颅内血管狭窄患者需要严格掌握适应症，药物治疗是基石，本例患者经过静脉及口服强化药物治疗后狭窄较前明显改善。围手术期管理很大程度上决定患者预后，对于本例患者术前术后采用无创的TCD检查便于及早发现高灌注及血管再次狭窄，在本中心已作为围手术期管理的重要手段。
术者简介
杨欢
主任医师
武汉科技大学附属孝感医院
武汉科技大学附属孝感医院神经内科I 病区主任、主任医师
湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会委员
武汉医学会神经病学分会脑血管病学组委员
武汉医学会介入分会委员
孝感市医学会神经内科专业委员会委员兼秘书
孝感市神经内科质量控制中心办公室主任
长期从事脑血管病的临床诊疗工作，具有丰富的理论基础及临床实践经验。
2008年开始神经介入的诊疗工作，长期带领团队开展择期或急诊颅内外血管狭窄
及闭塞开通的介入治疗，目前发表多篇相关学术论文，并承担相关课题工作。
钱海舟
主治医师
武汉科技大学附属孝感医院
武汉科技大学附属孝感医院神经内科I 病区主治医师
湖北省脑血管病防治学会神经介入专委会委员
孝感市神经内科质量控制中心秘书
从事神经内科工作7年，发表6篇医学论文，参与多项课题研究，并积极开展医院新技术新业务，目前主要从事择期或急诊颅内外血管狭窄及闭塞开通的介入治疗。
吴智强
主治医师
武汉科技大学附属孝感医院
武汉科技大学附属孝感医院神经内科I 病区主治医师
孝感市神经内科质量控制中心秘书
从事神经内科工作7年，发表数篇医学论文，参与多项课题研究，目前主要从事择期或急诊颅内外血管狭窄及闭塞开通的介入治疗。
