患者基本信息
患者，女，51岁。
因头部外伤后意识不清4小时入院 。
现病史：患者于入院前4小时因骑电动车时不慎摔倒，伤及头部及右髋部，右侧顶部着力，伤后当时无昏迷，伤后诉头痛明显，伴有头晕、呕吐、鼻腔流血、外耳道流血，呕吐物为胃内容物，亲属将患者送回家，患者于3小时前逐渐出现意识不清，呼之不应，肢体屈曲强直状态，无肢体抽搐发作，患者家属将患者急诊送至我院。
入院查体： 患者神志中度昏迷，刺痛四肢强直，GCS评分4分，双侧眼球固定，右侧瞳孔5mm，左侧瞳孔2.5mm，对光反射均消失，鼻及右侧外耳道见血迹，全身皮肤多发挫伤，肢体感觉检查不合作，刺痛四肢强直，肌张力增高。双侧巴氏征（+）。
颅脑CT示：右侧额顶颞部硬膜外血肿并脑疝形成。右颞骨骨折并右额颞枕部皮下血肿、积气。左颞叶脑挫裂伤，建议复查。大脑镰密度增高，建议复查除外蛛网膜下腔出血。
急诊在气管插管全麻下行右侧额颞顶枕开颅硬膜外血肿清除术+去骨瓣减压术
取右侧额颞顶枕部马蹄形切口，术中见颞骨骨缝分离骨折，先于顶结节钻孔释放硬膜外出血缓解颅内压，再用电钻打孔3个，用铣刀铣开骨瓣，游离骨瓣约12cm×10cm，见其下硬膜表面有暗红色血凝块，量约100毫升，脑搏动差。吸除骨窗周边血肿，见脑膜中动脉断裂出血，予以电凝止血，周边悬吊硬脑膜，用吸引器吸除血肿，硬脑膜表面多处渗血点，双极电凝止血，仔细止血后，放射状剪开硬膜，未见硬膜下出血及脑挫裂伤，用海奥生物膜减张修补硬膜，见脑搏动恢复良好，骨瓣未还纳，术中出血约500ml，术中输血浆400毫升，输红细胞4U。
术后第1天
患者神志昏睡状态，刺痛可睁眼，可完成简单指令性动作，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，四肢肌力4级。
术后第一天颅脑CT：中线略左偏，脑水肿明显，给予甘露醇200ml q6h降颅压，留置胃管，鼻饲流质饮食。
术后第3天
体温37.3℃，神志嗜睡，精神差，言语对答准确，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，四肢肌力5-级，肌张力正常，双侧巴氏征阴性。骨窗压力不高。
甘露醇调至150ml q8h。
术后第6天
患者出现意识状态较前变差，出现昏睡状态，刺痛四肢均可活动，言语较前混乱，体温升高至38.5℃以上，双侧瞳孔3mm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，双肺呼吸音粗，可闻及双肺湿啰音。
术后第6天颅脑CT
脑水肿仍较重，给予调整甘露醇至200ml Q6h，肺部感染，加用抗感染药物。
术后第7天
患者意识障碍较前加深，出现浅昏迷状态，刺痛右上肢可定位，左侧肢体无明显活动，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，双侧鼻唇沟对称，左侧肢体肌张力增高。
术后第7天颅脑CT
颅脑CT示：右侧颞顶部大片低密度灶，考虑急性脑梗死
术后第7天头颈CTA
CTA示右侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞。
治疗
目前外伤术后第7天，静脉溶栓、动脉取栓禁忌，可加用阿司匹林抗血小板、丁苯酞改善循环等治疗，并加用雷贝拉唑口服预防消化道出血，但存在颅脑再出血风险，与患者家属充分沟通后，启动抗血小板治疗。
术后第8天
患者出现癫痫发作，给予丙戊酸钠抗癫痫治疗后好转，查体：神志浅昏迷，刺痛右上肢可定位，无睁眼，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢刺痛可定位，右下肢自主活动可，左下肢可见自主活动，左上肢刺痛无活动，肌张力增高。
术后第8天颅脑CT
患者今日意识及左下肢活动较前好转，考虑脑梗死经积极抗血小板治疗有效，颅脑CT未见出血，与患者家属沟通，今日加用氯吡格雷双抗治疗。
术后第15天
患者病情逐渐稳定，意识肢体活动好转，出院时查体：神志清，精神差，言语欠清晰，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，右上肢肌力5级，左上肢肌力2级，双下肢肌力5级，骨窗压力不高。
术后3月返院行颅骨修补
患者基本恢复正常生活，神志清，精神可，言语对答流利，四。肌力肌张力正常。
颅骨修补术后第1天
总结
硬膜外血肿术后出现迟发性大面积脑梗死发生率较小；
患者存在大脑中动脉狭窄为高危因素；
外伤后局部血管受压损伤可能是其中一个因素；
外伤术后第7天，加用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板、改善循环药物相对安全。
