女,35 岁,因“突发枕部疼痛伴头晕､耳鸣､呕吐3 d”于2020 年1 月3 日收入南昌大学第二附属医院神经内科｡入院前3 d,患者无明显诱因出现头部疼痛症状,其典型特征是阵发性､搏动性､体位性头痛,以枕部头痛为著,于坐位和直立位时发生或加重,直立位时伴冷汗和心悸,仰卧位可缓解,无明显听力损失､手足麻木､四肢无力等｡患者既往身体健康,无头痛病史,无脊柱外伤史,无糖尿病､冠心病､高血压病等脑血管病危险因素,无烟酒嗜好｡入院体格检查未见明显异常｡神经系统体格检查:被动体位(仰卧位),站立不能,无法配合共济运动试验检查,余未见明显异常｡实验室检查:血､尿､粪便常规正常,乙肝六项､血生化､肿瘤标记物､游离甲状腺功能､糖化血红蛋白､凝血四项(凝血酶原时间､纤维蛋白原浓度､活化部分凝血时间､国际标准化比值)等未见异常｡心脏彩色多普勒超声､24 h 动态血压监测､动态心电图均正常,直立倾斜试验未见明显异常｡2020 年1 月5 日,头部MRI 平扫及头部MR 血管成像(MRA)､头部MR 静脉成像(MRV)未见异常｡2020 年1 月7 日,MR 增强扫描示广泛弥漫性硬脑膜强化,静脉窦扩大,后颅窝拥挤(图1a,1b)｡当日腰椎穿刺显示,脑脊液压力为52 mmH2 O,考虑存在低颅压头痛｡为进一步寻找低颅压原因,定位脑脊液漏口的位置,拟行CT 脊髓造影,但患者拒绝该项检查｡给予充分静脉补液3 000～3 500 ml/ d,以等渗盐水为主,并嘱患者卧床休息｡治疗3 d,患者颈部僵硬伴头晕､耳鸣､呕吐症状缓解,头痛程度较入院时减轻,但仍有发作,直立位时明显,伴有心悸｡2020 年1 月10 日,行对比增强经颅多普勒超声,即发泡试验,监测患者左侧大脑中动脉,静息状态下经肘静脉推注激活等渗盐水(9 ml 等渗盐水+ 1 ml 空气+ 1 滴患者指血),3 s后可见“雨帘状”微泡信号(图1c);瓦尔萨尔瓦动作(Valsalva maneuver)后1 s 出现“雨帘状”微泡信号(图1d),为发泡试验阳性,支持右向左分流(固有型,Ⅳ级)｡2020 年1 月11 日,经食管超声心动图显示,于房间隔卵圆窝处探及一束左向右斜行过隔的血流信号,宽约3 mm(图1e)｡诊断为先天性卵圆孔未闭｡2020 年1 月13 日,行卵圆孔未闭封堵术｡患者平卧位,心电､血压､血氧饱和度监测下,利多卡因局部麻醉,经右侧股静脉置入8F血管鞘,经鞘注入肝素3 000 U｡经鞘送入端孔导管至右心房,通过未闭的卵圆孔至左心房及左上肺静脉,交换8.89 mm(0. 35 英寸)导丝｡沿导丝送入10 F 输送鞘管至左上肺静脉,退出内芯｡使用1 枚卵圆孔未闭封堵器(25/25 mm,对称性双盘,北京华医圣杰科技有限公司)封堵,床旁心脏彩色多普勒超声示封堵器位置固定,形态正常,无残余分流,二尖瓣､三尖瓣未受影响,推拉试验封堵器固定,逆时针选择输送钢缆释放封堵器｡术毕,拔输送鞘,Z 型缝合止血,术后局部压迫6 h｡患者共住院12 d,出院时症状明显好转｡嘱其口服阿司匹林100 mg/ d 及氯吡格雷50 mg/ d 6 个月,之后单用阿司匹林1 年｡术后3 个月,患者复查发泡试验阴性;心脏彩色多普勒超声可见封堵器位置固定,未见残余分流(图1f,1g);建议复查腰椎穿刺术和头部MR,但患者拒绝｡出院后,电话随访6 个月,患者诉未再发头痛｡

SIH 为一种罕见疾病,其年发病率为5 /10 万,多见于女性,患病年龄的高峰在40 岁左右^[4],脊液漏是其主要的发病原因之一,通常发生在脊柱^[5]｡在大多情况下,脑脊液开放压力较低,但低脑脊液压力并非总存在于SIH｡临床研究表明,SIH 患者也可具有正常的脑脊液压力^[1,6]｡SIH 的典型临床表现是直立性头痛,头部MRI 的典型表现为SEEPS,即硬膜下积液(subdural fluid collection)､硬脑膜强化(enhancement of the pachymeninges)､静脉结构充盈(engorge-ment of venous structures)､垂体充血(pituitary hyperemia)以及脑下垂(sagging of the brain)｡若患者头痛,且当腰椎穿刺时脑脊液压力低(≤60 mmH2 O)和(或)在脑或脊柱上存在脑脊液渗漏影像学征象,即可诊断为低颅压头痛^[7]｡CT 脊髓造影通过向蛛网膜下腔注射骨髓对比剂,可提供良好的空间分辨率和脑脊液特异性对比度,显示硬膜囊的内外结构,并判断脑脊液的去向^[8-9]｡虽然典型特征有助于诊断大多数SIH 患者,但也有部分患者临床表现不典型,如味觉改变､肢体感觉异常､行为变化､震颤和共济失调等^[10-13]｡本例SIH患者,出现了典型的直立性头痛,结合患者临床表现及辅助检查结果,根据《卵圆孔未闭相关卒中预防中国专家指南》^[14],诊断该患者伴有先天性卵圆孔未闭｡卵圆孔未闭是在卵圆窝水平的右心房与左心房间的一个动态隧道,其与许多疾病密切相关,如隐源性卒中､偏头痛､减压病､斜卧呼吸-直立低氧血症等^[15-17],而体位改变可能具有重要的病理意义^[18]｡对比增强经颅多普勒超声(发泡试验)可诊断右向左分流,该检查方法易耐受､安全且相对可靠,瓦尔萨尔瓦动作明显增加了微泡的出现,可能比经胸超声心动图或经食道超声心动图更准确^[19]｡有关SIH 伴卵圆孔未闭的研究较少｡Redon 等^[20]报道了1 例SIH 伴脑梗死患者,且存在卵圆孔未闭,该患者先出现严重的直立性头痛,1 个月后出现左侧偏瘫,右侧大脑后动脉闭塞,MRI 发现SIH特征性表现(硬脑膜增厚),静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂溶栓治疗脑梗死,自体硬膜外血贴治疗,头痛完全缓解,心脏彩色多普勒超声检查发现卵圆孔未闭｡该研究表明,在SIH 患者中,卵圆孔未闭可能是栓塞性脑梗死的危险因素｡与本例患者相同之处为该患者先出现严重的直立性头痛,MRI 发现SIH 硬脑膜增厚的表现;不同之处是该患者于1 个月后出现脑梗死,心脏彩色多普勒超声检查发现卵圆孔未闭,而本例患者未出现脑梗死,可能是由于本例患者先发现卵圆孔未闭,继而进行封堵治疗,预防了脑梗死的发生｡SIH 传统上归因于隐性脑脊液漏,然而,Franzini 等^[21]提出,从硬脊膜外网和脑脊液中过度引流静脉血,可引起下腔静脉压降低,从而导致硬膜外低压｡降低下腔静脉压力可以减少静脉回心血量,导致站立时心率代偿性加快^[22]｡卵圆孔未闭位于房间隔的前上位置,直立时浮力小的微泡上升,可靠近并穿过卵圆孔未闭的右心房,同时,瓦尔萨尔瓦动作增加了右心房压力｡此外,由于重力拉伸作用,直立姿势进一步增大了卵圆孔未闭分流瓣的开口,而致右向左分流｡本例患者进行卵圆孔未闭封堵术后,症状完全缓解,随访半年,未再发作头痛｡SIH 伴卵圆孔未闭的研究较少,SIH 与卵圆孔未闭之间的相关关系尚需进一步探讨｡在临床工作中,对怀疑SIH 的患者应警惕合并卵圆孔未闭的可能,尤其按常规治疗效果不佳时,需进行发泡试验筛查卵圆孔未闭的存在｡