表面标志：

翼点

位于颧弓上方4cm及额骨颧突后方3cm处，是额骨、顶骨、颞鳞部与蝶骨大翼的衔接处。

额骨颧突

额骨向眼眶外缘突出并与颧骨眶突相连接的角，又称外侧角突。

颧弓

由颧骨外侧与眶下缘平行向后至外耳道上缘0.5cm的骨弓，其深面平行于中颅凹底。

眉弓

额骨眶上缘上方1.5cm的隆嵴，两侧眉弓内侧深面内有额窦。

颞线

由额骨颧突外缘向上后至冠状缝的弧形线，上下颞线并行，分别是颞浅、深筋膜的附着缘。

肌肉：

枕额肌

前方为额腹，后方为枕腹，两者之间通过帽状腱膜相连。

枕腹起自枕骨，额腹止于眉部皮肤。

枕腹可向后牵拉帽状腱膜，额腹收缩可提眉并使额部皮肤产生皮纹。

眼轮匝肌

位于眼裂周围，分为眶部、睑部和泪腺部。

其中睑部纤维可眨眼，与眶部纤维共同收缩使睑裂闭合。

颞肌

起自颞窝，肌束呈扇状向下汇聚（前部纤维呈垂直位，后部纤维呈水平位），通过颧弓深面，止于下颌骨的冠突

血管：

颞浅动脉

起自颈外动脉，走行于颧弓浅面，约在颧弓上方2-3cm（眶上缘平面）分为额支和顶支，位于皮下，供应额顶区皮肤。

位置恒定，管径粗大，具有较大扩张性，顶支为主干型多见。

颞深动脉

发自上颌动脉，分为前、中、后三个主支。

颞前深动脉供应颞肌前部

颞中深动脉及颞后深动脉供应颞肌中后部。

筋膜：

帽状腱膜

覆盖了包括颞浅动静脉在内的所有皮下组织。

颞浅筋膜

颞浅筋膜又称为颞顶筋膜, 与皮下脂肪层疏松附着, 并与面神经额颞支和颞浅血管关系密切。颞浅筋膜实属面部表浅肌肉腱膜系统(superficial muscu loaponeurotic system, SMAS) , 向上与头皮帽状腱膜相移行。SMAS在面部整形中是一个非常重要的概念，有兴趣的筒子可以自己脑补一下。

颞深筋膜

颞深筋膜覆盖于颞肌表面，起自颞上线，根据Yasargil和Eduardo的理论, 颞深筋膜在颞肌上份表面为一层, 向下延伸至眶外侧缘及颧弓上方区域后分为浅层和深层。前者行于颧弓的浅面, 与腮腺咬肌筋膜相续;后者行于颧弓的深面, 与咬肌后筋膜相续。在颧弓上方, 颞中脂肪垫（第三层）位于颞深筋膜两层之间。颞深筋膜与SMAS是不延续的。

脂肪垫：

在颞肌和头皮之间共有3 层脂肪垫:

第1层为浅层脂肪垫, 位于帽状腱膜下、颞肌筋膜浅层的外层;

第2层为筋膜间脂肪垫, 位于颞肌浅、深两层筋膜之间;

第3层为筋膜下脂肪垫, 位于颞肌筋膜深层的内层。

也有的将三层脂肪垫命名为帽状腱膜下脂肪垫、浅层脂肪垫、深层脂肪垫。

1、仰卧位，头架固定，头顶下垂20°，转30°，颧骨隆凸处于术野最高点。

2、头架固定点在同侧1个，对侧2个，固定在terminlalis线上。

3、一般切口：始于耳前、上方各1cm，垂直颧弓向上达颞嵴。从颞嵴起切口急转向前在发际内达中线旁1-2cm处。

1、距眶缘4cm，保留筋膜覆盖颞肌前1/4，从颞上线下方沿皮瓣返折面向下切至筋膜在颧骨的附着点（其内见筋膜间静脉，或称颧颞静脉），保护上层内的面神经。

2、然后如图箭头1、2将颞肌筋膜下层在颧骨和额颧突内侧附着点切开。

1、额骨骨膜向前做直切口，三角形翻向眶部.

2、颞上线上方切开的骨膜翻向颞窝对面，颞肌及筋膜剥离至中颅窝底，向后下翻开。

邻近骨膜，颞深筋膜在额颧突内侧面的起始处也一并切开，充分显露翼点、颞鳞部、蝶骨、颧骨、顶骨延伸入颞窝的部分。

经典4点钻孔：

1、额颧缝上方，颞上线下方。

2、第1孔上方3-4cm额骨上，距眶缘上1-2cm，避开额窦。

3、顶骨上、沿颞上线、位于冠状缝后。

4、蝶颞缝后方的颞骨鳞部，距离第3孔下方4cm，第1孔后方3cm。

铣刀或线锯锯开，注意经骨孔用骨膜剥离支分离硬脑膜。

高速电钻将第1孔和第4孔之间，沿颧蝶缝、跨颞骨鳞部磨出骨槽，在颧弓线上折断蝶骨大翼。（现常用蝶骨嵴上钻孔至颅骨内板，铣刀直接铣开）

1、磨平眶顶后外侧近额蝶缝处，或先切硬脑膜小口减压，减少牵拉。

2、咬除蝶骨嵴，将蝶骨大翼后嵴磨光，接近蝶骨小翼外侧部。

3、注意眶脑膜动脉（眼动脉与脑膜中动脉的吻合支）。电凝、骨蜡、肌肉填塞压迫、悬吊。

4、额窦的处理。

1、围绕外侧裂将硬脑膜半圆形切开，蒂朝向蝶骨嵴和眶部。

2、悬吊硬脑膜，防止术中渗血流入术野或硬膜下、硬膜外腔。（颅内压不高，和1顺序可换）

3、依次打开颈动脉池、视交叉池、脚间池、终板池减压。

4、当脑池打开、产生一个圆锥形空间。圆锥底为磨平的蝶骨嵴和眶顶，上下界为分开的额叶和颞叶，圆锥尖指向岛阈。

翼点入路的价值在于手术可以轻度牵拉甚至不牵拉脑组织，形成以外科医生眼睛通过手术显微镜直达脑底的一条视线。

Aron cohen翼点开颅术的技术细节 

仰卧位，头架固定，术侧肩部垫高，头位抬高15°，颈部过伸，头部后仰20°，头向对侧旋转30-60度。根据术中视野需求摆放术前头位，要暴露的越靠前，头旋转角度越大，通常前交通动脉、鞍区病变旋转60°，大脑中动脉病变旋转45°，后交通动脉、基底动脉尖、颈内动脉病变旋转30°。使额骨颧突位于最高点。

切口始于耳屏前1cm，垂直颧弓向上至颞上线再转向前至发际内达中线旁2cm

分离皮瓣，然后筋膜间分离

不同于Yasargil经典切开，额顶保留骨膜，额部注意保护面神经颞支，颞部沿切口切开颞肌。

沿颞上线保留肌筋膜带留术后关颅缝合用，分离颞肌

关键孔（Dandy Point）钻孔

神经剥离支（penfield 3#）剥离钻孔处硬脑膜

铣刀铣开，此处cohen采用两步分别铣开，然后沿蝶骨嵴处磨出骨槽，在颧弓线上折断蝶骨大翼的方法。

剥离眶顶、蝶骨嵴外侧硬脑膜

咬骨钳咬除蝶骨嵴外侧骨质

磨平蝶骨嵴，术野明显扩大，注意眶脑膜动脉

显露到位，骨蜡封堵

颅骨边缘钻孔，悬吊硬脑膜

骨窗边缘铺明胶海绵细条、脑棉片压迫

半圆形切开硬脑膜并悬吊

分离外侧裂经典三步：1、抬起额叶，可见嗅束2、牵开颞叶，凝断桥静脉3、再抬额叶，显露、解剖。

锐性分离，打开颈动脉池，暴露第二间隙

向前抬起额叶，分离开放视交叉池

分离颈内动脉后方蛛网膜间隙，暴露颈内动脉分支。

充分分离暴露第一间隙、第二间隙、第三间隙，可见病变囊肿。

向前分离见双侧视神经，同时可见对侧颈内动脉及分支。

关颅。

1、筋膜间分离可否以颧颞静脉为界？

答：正如neuroDADA的整理，整形外科医师（1991，De La Plaza）首先将这一段静脉命名为“sentinel vein（前哨静脉）”，顾名思义，给面神经颞支“放哨”的意思，即能定位面神经颞支。但neuroDADA认为，对于神经外科翼点入路来说，正因为该静脉与面神经关系紧密，故不宜将其作为筋膜间或筋膜下入路中提起预警面神经的标志，而还是宜采用筋膜间脂肪垫的后缘作为切开颞深筋膜的标志。

Yasargil图中所提到的静脉即是筋膜间静脉（interfascial vein），其实就是颞中静脉穿行于筋膜间脂肪垫的那一段；而前哨静脉（sentinel vein）或颧颞静脉（zygomaticotemporal vein），则是颞中静脉向眶缘走行时穿出颞深筋膜浅层至皮下的那一段。

2、面神经颞支怎么保护？

看到上图，醍醐灌顶。

红圈内为筋膜间脂肪垫及其表面的面神经颞支。虚线为常规翼点入路切口，黑色箭头提示一支面神经切断。

面神经颞支有2-3根主干，靠后一支主要支配耳周肌及后方颞顶肌，靠前的主干支配额肌、皱眉肌及眼轮匝肌。耳廓的活动可以丰富人的表情，但大部分人群的耳廓自主活动能力有限，因此后干的牺牲可以接受。故切口始于耳前、上方各1cm的原因即在于此。靠前损伤前干，后续的皮瓣分离就失去意义。

而同样额顶部骨膜下，颞部在颞肌筋膜浅层-筋膜间脂肪垫间、筋膜间脂肪垫-颞肌筋膜深层间（筋膜间入路）或者颞肌筋膜深层-深层脂肪垫、颞肌间（筋膜下入路）分离，甚或颞肌下（肌皮瓣），均不会造成面神经损伤。

参考书目及文章：

王忠诚神经外科学第2版

显微神经外科学I

Rhoton颅脑解剖与手术入路

神经外科手术入路解剖与临床

编年史—翼点入路  唐寅达

解剖小细节——颧颞静脉和神经  唐寅达

神经外科手术入路（十七）：翼点入路（上） 赵英杰

Pterional Approach  翼点入路  Peter Nakaji,  Yagmurlu, Hendricks.