美国纽约威尔·康奈尔大学医学系/纽约长老会医院神经外科的Joseph A. Carnevale等通过对41名患者的44例cSDH的研究，评估了围手术期MMA栓塞术对需要手术清除的症状性cSDH的实用性，其复发率与单纯手术清除血肿后的文献复发率相比是否降低，结果在线发表于2021年5月的《Journal of neurosurgery》杂志上。
——摘自文章章节
【Ref: Schwarz J, et al. J Neurosurg. 2021;1-9. doi:10.3171/2020.10.JNS202856】
美国纽约威尔·康奈尔大学医学系/纽约长老会医院神经外科的Joseph A. Carnevale等通过对41名患者的44例cSDH的研究，评估了围手术期MMA栓塞术对需要手术清除的症状性cSDH的实用性，其复发率与单纯手术清除血肿后的文献复发率相比是否降低，结果在线发表于2021年5月的《Journal of neurosurgery》杂志上。
慢性硬膜下血肿（chronic subdural hematoma，cSDH）是最常见的神经外科疾病之一，但治疗和管理仍存在争议。传统上对于这种慢性颅内疾病，或通过观察进行保守治疗，或通过手术清除进行更积极的治疗。cSDH治疗的手术选择范围很广，包括采用SEPS（subdural evacuating port system）引流系统的床旁钻颅术、钻颅血肿清除术或开颅（血肿清除）术。无论采用何种类型的血肿清除方式，cSDH治疗都受到5％至37％的高复发率的困扰，使这些患者不得不再次面临外科手术、入院治疗及后遗症。目前认为许多因素会导致cSDH术后的重新出现，这些因素包括血肿周围炎症和伴有组织学证实的渗透性内皮缝隙连接的新生血管形成，上述将导致无症状的再出血。使治疗更为复杂的是，上述病理在老年人群中特别普遍，而且他们经常伴有多种合并症，并且也经常服用抗血小板和抗凝药物。通常，每年每10万人中有13.5人出现cSDH，但是在65岁以上的患者中cSDH增加了20倍，其发病率接近每10万人中58.1人。随着人口老龄化，通过外科手术管理cSDH将会是一个挑战，这要求采取持久且创新的防治措施，以降低cSDH的复发风险。
脑膜中动脉（middle meningeal artey，MMA）栓塞术已成为新发或复发cSDH安全、微创的干预措施。通过栓塞消除新生血管，可阻止cSDH的进展和复发。早期病例报告和近期病例系列研究显示了令人鼓舞的结果，特别是对于帮助脑早期重新复张、减少血肿进展和复发。这些研究将MMA栓塞术作为主要治疗措施或复发后甚至复发治疗后再次复发的干预措施。2018年，作者团队发表了迄今为止针对cSDH MMA栓塞术的最大病例系列研究，其中为亚组患者提供了MMA栓塞术作为围手术期的预防性治疗手段，以期降低复发风险。
本文展示了关于预防性围手术期MMA栓塞术对cSDH患者作用的第一个大型病例系列研究。
病人选择
该研究纳入了2016年2月至2019年1月在同一机构内就诊的住院患者和门诊患者，纳入患者根据标准CT放射学特征诊断为cSDH。如果患者的cSDH为混合密度、包含≥50％的急性血液成分，则将患者排除。根据外科医生的操作习惯，有症状的cSDH患者在中等镇静状态下采用SEPS引流系统进行血肿清除，或在全身麻醉下经小骨窗（美元银币/silver dollar，<4cm）或大骨窗（≥4cm）进行开颅血肿清除。然后为这些患者提供预防性MMA栓塞治疗，以降低潜在复发风险。栓塞治疗在清除cSDH后1至5天、血肿清除术后CT扫描完成后进行。本文研究了41名患者，其中10名在Link等人进行的外科手术引流后围手术期预防性MMA栓塞60名患者的病例系列报告中进行过报道。
MMA栓塞过程
所有纳入患者的栓塞手术由本研究中心同一操作者进行，具体过程参考既往Link等的报道。除了个别无法配合的患者需行全麻外，其余所有患者均在轻度或中度镇静状态下进行栓塞。
结局评估
本研究的主要结局（primary outcome）是手术清除血肿和预防性MMA栓塞后cSDH的复发情况。复发（recurrence）定义为在1年随访期内的影像学复发或复发需要再次进行血肿清除手术。如果cSDH没有恢复到原来最大宽度、中线移位或患者症状需再次手术清除血肿的程度，则认为预防性MMA栓塞是成功的。基于临床和影像学的随访资料，主要研究者审查了所有数据。每名患者MMA栓塞后的随访时间差异较大。充足随访（sufficient follow-up）定义为MMA栓塞术后4周或更长时间的临床和影像学评估。3名患者失随访，MMA栓塞后超过4周都没有取得这些患者的临床或影像随访资料。上述3名患者被排除在外。次要结局（secondary outcomes）包括影像学随访上cSDH最大宽度和中线移位。这些指标是由一名独立的神经放射医师报告的，他没有参与本研究。并发症（complications）定义为与手术或介入治疗相关的任何不良事件。
41名患者的44例症状性cSDH接受了手术治疗，其中3名患者出现了双侧症状性cSDH。在44例cSDH中，18例（40.9％）采用床旁SEPS引流系统治疗，另外26例（59.0％）在手术室进行相关治疗，其中16例（36.3％，16/44）进行了小骨窗开颅血肿清除，其余10例（22.7％，10/44）进行了大骨窗开颅血肿清除（图 1）。所有操作均取得技术成功，没有与操作相关的并发症。总体而言，MMA栓塞术后的平均（中位数）随访时间为321（236）天。对于SEPS引流系统血肿清除组、小骨窗开颅血肿清除组和大骨窗开颅血肿清除组患者，平均（中位）最长随访时间分别为220（186）天，374（326）天和427（428）天。SEPS组和大骨窗开颅组之间的最长随访时间存在显着差异（p=0.03）。
图1. 41名患者的44例cSDH各分组治疗过程
表1总结了41名cSDH血肿清除术后接受预防性MMA栓塞患者的特征。患者平均年龄为73.3（±11）岁，男性患者33（75％）人。最常见的症状是头痛（40.9％），其次是步态不稳（36.3％）和虚弱（13.6％）。正如预期那样，纳入患者中合并症很常见，包括高血压（59.1％）、高脂血症（31.8％）、糖尿病（25％）、恶性肿瘤（20.4％）和冠状动脉疾病（15.9％）等。尽管25％的患者单用阿司匹林、4.5%的患者服用双重抗血小板药物、4.5%的患者服用抗凝药，但大多数患者未服用抗血小板或抗凝药物。
表1. 接受围手术期预防性MMA栓塞的41名患者特点
表2总结了44例cSDH的影像学特征，包括血肿偏向（一侧）性、最大宽度和中线偏移情况。其中，25（56.8％）例血肿位于左侧，血肿清除前最大宽度和中线偏移分别为22.7mm（±5.76mm）和7.3mm（±4.4mm）。cSDH清除后，平均最大宽度和中线偏移分别为12.8mm（±5.00mm）和3.4mm（±2.68 mm）。血肿清除后，所有44例cSDH均接受了MMA栓塞术，并在随后的几个月继续随访是否复发。所有患者均未出现死亡，也没有操作相关并发症（表 3）。超过93％（41/44）的cSDH患者随访时间超过4周，平均最大宽度和中线移位为6.6mm（±5.70mm）和0.7mm（±1.57mm）。表3进一步总结了所有44例cSDH的结局。总体而言，90.9％（40/44）的cSDH体积减少了50％以上或完全消退。4.5％（2/44）的cSDH因复发需再次行清除术。2名再次行清除术的cSDH患者在SEPS组中。这2名患者在MMA栓塞后第23天和第33天分别因最初表现出的神经系统症状（肢体无力）加重和影像上cSDH蓄积及进展重新入院就诊。这2名患者MMA栓塞后的CT显示，第1例患者血肿最大直径/中线移位从11/2mm进展到24/4mm，第2例从14/6mm进展到22/7mm。表3中显示本组病例无死亡和手术并发症。
表2. 预防性MMA栓塞治疗的44例cSDHs影像特征
表3. 预防性MMA栓塞治疗44例cSDHs的结局
表4-6根据cSDH血肿清除方式，总结了每种的特征和结局：SEPS（表4），小骨窗开颅手术（表5）和大骨窗开颅手术（表6）。图2-4为每种血肿清除方式提供了一个患者示例，总结了影像学特征和预后：SEPS（图2），小骨窗开颅手术（图3）和大骨窗开颅手术（图4）。
18例cSDHs先用SEPS方式清除血肿，继而进行预防性MMA栓塞。最初影像表现上，血肿平均最大宽度和中线偏移分别为23.8mm和6.5mm。钻孔引流术后，平均最大宽度和中线移位分别为14.0mm和2.9mm。在最长随访时间时，影像随访结果显示血肿平均最大宽度和中线偏移分别为8.0mm和1.0mm。在这18例cSDHs中，在最长影像随访时，88.9％（16/18）的血肿尺寸减少大于50％，11.1％（2/18）需要行开颅手术再次清除血肿（表4）。图2A给出了右侧cSDH患者的入院时轴位（左上）和冠状位（右上）CT影像，显示具有明显的占位效应和中线移位，随后进行了SEPS引流。该患者SEPS引流后行右侧MMA栓塞，最长间隔239天获得的轴位（左下）和冠状位（右下）CT显示cSDH获得持久缓解（图2A）。图2B的数字减影血管造影（DSA）图像显示右侧MMA超选插管造影（图2B上部）图像，以及用聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）颗粒（250-350nm）栓塞MMA及其远端分支后的图像（图2B下部）。
表4. 18例cSDHs采用SEPS引流后行预防性MMA栓塞的结局
图2. A：伴有明显占位效应和中线移位的亚急性-慢性右侧SDH患者的入院时轴位（左上）和冠状位（右上）CT图像，该图像是在行SEPS引流前扫描获得的。行SEPS引流和右侧MMA栓塞术术后最长间隔239天随访时的轴位（左下）和冠状位（右下）CT图像显示cSDH得到持续缓解。B：DSA显示右侧MMA（上部）超选插管造影后的图像。伴有远端动脉血流的MMA的额顶支和颞支是责任血管。DSA显示超选插管用PVA颗粒（250-350 nm）栓塞右侧MMA后的图像（下）。先前看到的MMA额顶支和颞支已经被栓塞。
16例cSDHs先进行了小骨窗开颅血肿清除术，随后进行了预防性MMA栓塞。入院时影像结果显示血肿平均最大宽度和中线偏移分别为22.9mm和7.3mm。小骨窗开颅血肿清除术后，平均最大宽度和中线移位分别为12.3mm和3.5mm。在最长的随访时间时，平均最大宽度和中线偏移分别为5.4mm和0.4mm。在最长时间影像随访时，16例cSDHs中，93.8％（15/16）的血肿大小缩小超过50％，没有患者需要再次干预或清除血肿（表5）。图3A给出了左侧cSDH患者入院时的轴位（左上）和冠状位（右上）头CT扫描结果，显示血肿具有明显的占位效应和中线移位，随后进行了小骨窗血肿清除术。对于该患者，在行小骨窗血肿清除术和左侧MMA栓塞术后，进行了最长时间间隔556天的影像随访，最后一次随访轴位（左下）和冠状位（右下）头颅CT扫描显示cSDH的持续消退（图3A）。图3B超选插管DSA结果显示伴有远端动脉血流的左侧MMA（图3B上部）和PVA颗粒（250-350nm）栓塞后闭塞的MMA及其远端分支（图3B下方）。
表5. 16例cSDHs采用小骨窗开颅血肿清除术后行预防性MMA栓塞的结局
图3. A：伴有明显占位效应和中线移位的左侧cSDH患者入院时轴位（左上）和冠状位（右上）CT图像，该图像是在行小骨窗开颅血肿清除术前扫描获得的。行小骨窗清除术和左侧MMA栓塞术术后最长间隔556天随访时的轴位（左下）和冠状位（右下）CT图像显示SDH得到持续缓解。B：DSA显示左侧MMA（上部）超选插管造影后的图像。MMA的额顶支和颞支是责任血管，伴有远端动脉血流。DSA显示在用PVA颗粒（250-350 nm）超选插管栓塞左侧MMA后的图像（下）。MMA的额顶支和颞支已经被栓塞。
10例cSDHs先进行大骨窗开颅血肿清除术，然后进行预防性MMA栓塞。患者入院时影像结果显示，血肿平均最大宽度和中线偏移分别为20.3mm和8.9mm。开颅手术后，平均最大宽度和中线移位分别为11.3mm和4.0mm。在最长时间的影像随访过程中，血肿平均最大宽度和中线偏移分别为5.8mm和0.7mm。最长时间的影像随访结果显示，10例cSDHs中，90％（9/10）的血肿体积缩小超过50％，没有患者需要再次干预或血肿清除（表6）。图4A展示了左侧cSDH患者入院时轴位（左上）和冠状位（右上）头CT扫描结果，血肿有明显的占位效应且中线移位，随后进行了大骨窗开颅手术。对于该患者，在进行大骨窗开颅手术和左侧MMA栓塞术后第454天获得了最长时间间隔的影像随访，轴位（左下）和冠状位（右下）头颅CT扫描显示cSDH持续消退（图4A）。图4B展示了超选插管造影得到的伴有远端动脉血流的左侧MMA图像（图4B上部）和PVA颗粒（250-350nm）栓塞MMA及其远端分支后的图像（图4B下部）。
表6. 10例cSDHs采用大骨窗开颅血肿清除术后行预防性MMA栓塞的结局
图4. A：伴有明显占位效应和中线移位的左侧SDH患者入院时轴位（左上）和冠状位（右上）CT图像，该图像是在行大骨窗血肿清除术前扫描获得。行大骨窗血肿清除术和左侧MMA栓塞术术后最长间隔454天随访时的轴位（左下）和冠状位（右下）CT图像显示cSDH得到持续缓解。B：DSA显示左侧MMA（上部）超选插管造影后的图像。伴有远端动脉血流的MMA和分支是责任血管。DSA显示在用PVA颗粒（250-350nm）超选插管栓塞左侧MMA后的图像（下部）。MMA和分支已经被栓塞。
在这41名患者中，没有出现与手术或介入操作相关的并发症或死亡。在对SEPS系统引流和MMA栓塞后复发的2名cSDH患者进一步调查中，未能在病例之间或在将来可用作失败预测指标的信息之间找到任何相似性。
本研究报告了迄今为止已知最大的血肿清除术后接受预防性MMA栓塞治疗的包含41名患者44例cSDHs的病例系列研究，手术的总体成功率为95.5%，避免了在超过1年的间期内因复发导致的cSDH进展和再次手术清除血肿。鉴于文献中报道的cSDH很高的复发率，研究结果表明预防性MMA栓塞术与cSDH的血肿清除术相结合可能是一种有益、微创、可降低cSDH复发风险的方法。更进一步的研究和随机对照临床试验将证明MMA栓塞在cSDH患者复杂治疗中至关重要的作用。
