神经外科与脑卒中的预后

美国威斯康星大学医院神经外科的Robert J. Dempsey和Kelsey Bowman撰写题为《神经外科在过去、现在和未来，诊疗脑卒中发挥的作用》的文章，发表于2020年7月的《J Neurosurg》杂志。本文阐述其主要内容。

——摘自文章章节

【Ref: Dempsey RJ & Bowman K. J Neurosurg. 2020 Jul; 133: 260-266. doi: 10.3171/2020.1.JNS193043. Epub 2020 Apr 3.】

研究背景

结论

作者首先指出，美国心脏协会将脑卒中定义为一种导致运动、感觉、语言或视觉功能持续缺损的脑血管意外事件。在美国每年发生缺血性和出血性脑卒中或无症状脑卒中病例多达1100万例。发展中国家的脑卒中也将成为死亡和致残的头号病因。脑血管疾病成为世界性健康危机，预计在未来十年超过感染性疾患。因此，需要有新的方法、新的生物标志物识别脑卒中以及对其进行预防、治疗和再生干预。在此领域神经外科将发挥关键作用，成为预防和治疗脑血管疾病的主要力量。

对脑血管疾病和脑卒中的认识的深化，依赖于近百年来的科学技术不断发展。1927年，安东尼奥·伊加斯·莫恩斯采用伦琴发现的“X射线”，开发研究脑血管X射线成像，打开脑血管疾病的病理生理学之门。20世纪50年代和60年代，科马克和霍恩斯菲尔德分别利用计算机获取第一张清晰的脑实质和脑卒中的CT图像。神经影像学成为“时代的工具”，为诊断和治疗脑血管疾病开拓广阔的途径。同时，随着发现和认识动脉粥样硬化病理学的进展，在很大程度上解释缺血性卒中的重要病因、病灶分布、病理生理学改变和治疗干预的潜力。神经外科医生要为降低缺血性脑血管病的危害和优化其治疗做出贡献，就必须重视脑血管病的各类发病和发展的因素。

超声技术是血管性疾病无创的诊断手段。超声技术展示血管内沉积物分布或部位有重要的实际意义。动脉粥样硬化斑块是冠状动脉疾病、脑血管疾病和外周血管疾病的根源所在。颈动脉粥样硬化斑块不仅是脑缺血发生的因素，而且是反映整体动脉粥样硬化性疾病程度的标志物。

借助于超声波跟踪随时间推移的斑块，可以早期评估他汀类药物的疗效。这类成像工具也可用于评估神经外科医生的干预措施和技术改进的效果。如无症状颈动脉粥样硬化研究（ACAS）和北美症状性颈动脉内膜切除术试验（NASCET）等发现，颈动脉内膜切除术在使用超声波后的并发症发生率降低到1.5%以下，并表现持久的效果。

动脉粥样硬化除造成动脉单纯狭窄外，颈动脉斑块的不稳定性和由此产生的脑栓子可导致反复脑卒中、血管认知能力下降和脑微血管变化。在搏动期间测量的斑块应变或不稳定性，不仅可以识别正在形成的动脉粥样硬化斑块，还可以识别变得不稳定的斑块（图1）。

图1. 超声位移矢量，颈动脉分叉斑块中有搏动的应变图像。

微梗死性痴呆已是公认的认知障碍综合征。然而，对微小梗死或者所谓的无症状卒中，在临床上并未重视，还有很多需要研究的内容。通过血管性认知能力下降的研究表明，微梗死性痴呆的危险因素与阿尔茨海默氏痴呆的危险因素相似，但微梗死性痴呆的时间进程比阿尔茨海默氏痴呆早10年。在晚期动脉粥样硬化患者中，可发现血管认知功能下降，通过治疗疾病可缓解。

已经证明，经颅多普勒可以检测到在大脑中动脉的栓子，并可量化得到随时间变化的栓子数量。研究发现，1小时内出现1个栓子与血管认知能力下降相关。在颈动脉斑块明显的患者中，颈动脉内膜切除术后经颅多普勒测得的栓子计数减少一半，但并未消除。该发现表明，脑缺血性卒中既是局灶性，又是全身性的疾病，起源于大小血管。

以前，大多数神经外科医生强调预防栓塞来防止卒中。2015年后研究表明，及时机械清除急性大脑中动脉栓子后，40%患者预后得到改善。事实说明，血管栓塞可以手术逆转。因此，应将通过院前评估患者转诊到专门医疗中心进行脑卒中治疗。

神经外科的治疗作用使人们看到缺血性脑卒中可以逆转的希望。因此，再生神经外科必须与脑血管疾病一起成为未来几十年神经外科的主要发展领域之一。再生神经外科的潜在途径，包括脑-机接口、神经移植和神经再生等。在神经再生领域，神经细胞增殖、细胞分化和细胞迁移的控制，以及伴随的血管生成，将成为未来再生神经外科和原发性神经肿瘤研究发展的基础。如果能够确定控制神经修复和肿瘤形成之间的精细定时调节机制，就有机会逐步影响脑血管疾病和神经肿瘤疾病的发生和发展。

血管神经外科医生在治疗出血性和缺血性卒中，使用生长因子，引入自体多潜能细胞，修复受损的大脑或受损的血管内皮，是努力的方向。综合包括预防、早期识别病变、开发有效的神经保护剂、再通和修复等方法，改善缺血性卒中，改善血管性认知能力，是修复损伤大脑的目标。使脑血管神经外科朝着患者需求的方向发生革命性的改变，这是神经外科医生面临的挑战。

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