近日一位脑出血患者，女性，59岁，突发意识欠清伴左侧肢体偏瘫入院。

查体：GCS13分，双侧瞳孔直径3mm，光反射灵敏，颈软，左侧肢体偏瘫、感觉障碍，双侧锥体束征（-）。

发病30分钟头颅CT提示右侧基底节区-额叶出血，量约26ml。经脱水、降压治疗，复查头颅CTA，提示未见明显动脉瘤、动静脉畸形等，血肿形态大致同前。拟行手术治疗。

3D-Slicer重建颅骨及血肿。

那么这个患者是用钻孔引流还是开颅手术，在我们的内镜还没到位的情况下，手术是选择翼点还是马蹄瓣还是直切口？

患者年龄59岁，中线结构无偏移，幕上血肿量<40ml，部分血肿较表浅，术前无脑疝征象，可考虑行小骨瓣清除血肿，术后根据脑组织塌陷情况决定是否回纳骨瓣。另一种选择就是钻孔引流，但是相对盲目，虽然CTA阴性，但是存在穿刺引流既不能较快缓解局部压力，也可能液化引流后再出血的情况。

如果手术采用额颞入路经翼点开颅，优点是骨瓣相对较大，对于额颞底部压力释放足够，经侧裂或经皮质对于出血点的操作空间更近。但创伤大，开关颅时间较长。

如果采用直切口或“n”型皮瓣，术前定位准确的话，可以更快直达血肿腔，考虑患者额叶血肿表浅，这个方法更好。

上图蓝色数字为额叶皮层血肿最表浅处沿血肿长轴至最深处距离，这个路径也是穿刺或神经内镜进入的路径。

手术采用直切口小骨瓣开颅。相应的，头顶下垂20°并不要求，不需要颅底的显露，反而需要为显微镜进入路径和血肿清除方向重合。

图示瑞氏线，颧弓中点上2cm，手术切口。

开颅术中探入皮层即达血肿腔，顺利清除血肿，造瘘口较小，图为和脑棉片对比。脑组织塌陷较好，术后回纳骨瓣。

中国脑出血诊治指南（2019）提到：对于脑叶出血超过30 ml且距皮质表面1 cm内的患者，可考虑标准开颅术清除幕上血肿或微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B 级证据）。发病72 h 内、血肿体积20~40 ml、GCS≥9分的幕上高血压脑出血患者，在有条件的医院，经严格选择后可应用微创手术联合或不联合溶栓药物液化引流清除血肿（Ⅱ级推荐，A级证据）。40 ml以上重症脑出血患者由于血肿占位效应导致意识障碍恶化者，可考虑微创手术清除血肿（Ⅱ级推荐，B级证据）。

高血压性脑出血中国多学科诊治指南（2020）指出：与小骨窗开颅术相比，骨瓣开颅术对头皮和颅骨损伤较大，但可再直视下彻底清除血肿，止血可靠，减压迅速，必要时还可行去骨瓣减压术，是HICH最为常用和经典的开颅手术入路。小骨窗开颅术对头皮和颅骨损伤小，操作相对简单，可迅速清除血肿，直视下止血也较满意。

而神经内镜治疗幕上HICH，研究认为在功能预后、术后水肿程度有更多优势。