摘要

边支（Side branch，SB）闭塞是主血管（main vessel，MV）支架置入术最zz严重并发症之一。尽管斑块移位被认为是SB闭塞的主要机制，但最近研究表明，嵴移位是更重要原因。根据最近压力导丝以及血管内超声结果，SB闭塞嵴移位和斑块移位之间的关系描述如下。MV支架置入术后SB解剖学损害并不像看起来那样重要，主要由嵴移位引起，不是功能损害的主要原因。斑块移位与嵴移位的叠加似乎是血液动力学上显著SB狭窄的机制。斑块主要从近端MV移出，这解释了为什么近端MV斑块负荷是SB功能受损或闭塞的重要危险因素。

冠状动脉分叉部支架置入术中最具挑战性的部分是手术过程中对边支（SB）的保护。主血管（MV）支架置入后SB闭塞是该手术最严重潜在并发症之一，这可能是术者偏爱系统性双支架技术治疗复杂分叉病变的主要原因。据报道，SB闭塞与围手术期心肌梗塞风险增加有关^[1]。用于保护SB的操作很复杂，并且也是程序复杂性的来源。SB的积极扩张有时与MV支架扩张不足有关，可能导致支架内再狭窄或支架血栓形成^[2]。

球囊血管成形术发展以来，SB狭窄已被报道为SB损害的主要原因^[3]。支架时代，据报道严重SB开口病变也是MV支架术后SB阻塞的主要原因^[4]。此外在分叉周围存在大的动脉粥样斑块的情况下，MV支架与斑块向SB移位（雪犁效应，snowplough effect）有关，有时会导致其闭塞^[5]。

冠脉分叉病变大多数分类都基于主血管和侧支的斑块分布^[6,7]，斑块移位被认为是SB损害的主要机制^[8]。真正分叉病变在主血管和SB中都有明显斑块负荷，并且存在SB受损高风险。当近端主血管或分叉隆起（嵴）处斑块移位并添加到SB开口斑块中时，SB可能会受损。

然而，一项病理研究显示动脉粥样硬化斑块大多发生在对侧壁上，而分流区域（嵴）则倾向于保留^[9]，这可能表明斑块移位作用被高估了。相反血管嵴本身可以移至SB，这可能是SB损害的主要原因（图1）。

图1. 主血管支架置入前（A）后（B），斑块（*）和嵴（**）形态变化。dMV：远端主血管；pMV：近端主血管；SB：边支（血管内图像由B.K. Koo提供）。可见斑块多位于边支开口对侧，支架置入后边支开口损害主要由嵴移位导致。

第一篇提示嵴关键作用的论文是基于对冠脉复杂分叉病变的血管造影分析^[10]。预测SB最小管腔直径（MLD）根据几何假设计算，嵴移位是SB损害的主要机制。预测SB MLD与观察到的MLD高度相关（r=0.91，p<0.001），证明了最初假设。但该研究受到二维血管造影分析限制。评估斑块负荷的最佳技术是血管内超声检查（IVUS）。

Koo等人发表了第一篇IVUS相关研究，探讨56例冠脉分叉病变患者斑块移位和嵴移位的相对重要性^[11]。支架置入前后IVUS显示，远端MV管腔增大主要由于血管面积扩大，而非斑块负荷减少，表明SB腔变窄主要与嵴移位有关，而与斑块移位无关。另一个有趣的点是嵴的形态。Medina等人^[12,13]描述了IVUS上嵴的形态模式，其中包括存在长度和方向均可变的尖刺状隆突（“眉毛”征）。该形态是MV支架植入后SB开口受损的有力预测指标。但这些研究没有检查SB。H-C.Gwon团队分析44例MV支架植入前后SB及MV的IVUS图像^[14]。SB受损定义为管腔体积变化，嵴移位定义为血管体积变化，斑块移位定义为SB开口5mm的斑块体积变化。该研究表明SB受损与嵴移位（r=0.94，p<0.001）相关，与斑块移位（r=–0.02，p=0.90）没有关系（图2）。而且嵴移位占了SB损害的85％。所以明显看出，嵴移位是SB解剖结构损害的更重要因素。

图2. 血管内超声检查结果显示，SB损害与嵴移位密切相关，但与斑块移位不相关，表明嵴移位更易导致SB解剖上的损害。

然而功能研究显示了相反结果。一项研究中40例患者通过压力导丝和IVUS检查了MV和SB^[15]，发现MV支架置入后SB显著分数血流储备（FFR）变化总是伴有斑块移位，而嵴移位很少与边支的FFR变化相关。MV支架置入术后SB改变的解剖学意义与功能意义并没有很好关联^[16]。血管造影狭窄>75％时，只有27％的SB伴有功能改变。

来自大型分叉部支架注册的数据也显示了斑块分布的重要性。韩国冠脉分叉支架术登记2期（COBIS II）亚组分析2,227例患者中SB闭塞的预测因素^[17]。MV支架置入后，187例（8.4％）出现SB闭塞（TIMI血流< 3）。自发恢复26例（13.9％），SB干预恢复103例（55.1％），58例没有恢复（31.0％）。SB中的导丝保护是SB闭塞的独立预测因子，但也与血流恢复相关（p=0.02）。这项研究发现SB受损的五个独立预测因素：严重SB开口病变，SB病变长度，左主干病变（阴性预测因子），急性冠状动脉综合征和明显近端MV狭窄。其中最后两个预测因素的机制被认为与大负荷斑块移位相关。

在CT血管造影研究中注意到了类似发现^[18]。65例患者术前CTA检查了SB闭塞的预测因素，并发现两个独立预测因子：严重SB病变和SB同侧近端MV斑块厚度。研究示斑块移位来自近端MV。IVUS研究还显示SB斑块移位与近端MV斑块体积变化显著相关（r=0.465，p= 0.002），而与远端MV无关（r= 0.058，p= 0.70）^[14]。

很少有研究证明SB损害的操作相关预测因素。不幸的是，导丝保护技术（jailed wire technique）并未降低SB受损风险，但在COBIS II注册中显示其有助于SB受损后恢复血流^[17]。尚无随机试验评估导丝保护技术对SB受损的影响。COBIS II注册中，SB预扩张对闭塞没有保护作用。但最近一项包括372例真正分叉病变的随机对照试验表明，SB预扩张可在MV支架置入术后改善TIMI血流^[19]。支架过度扩张可能促进斑块和嵴移位。一项IVUS研究中，近端MV支架扩张（定义为管腔容积变化）与SB斑块移位显著相关（r=0.34，p=0.03），而远端MV支架扩张与SB嵴移位显著相关（r=0.41，p=0.003）^[14]。

根据这些研究，欧洲分叉俱乐部共识^[20]建议以下步骤优化临时单支架技术而不损害SB（图3）。

1）首先在MV和大型SB中置入导丝。

2）如有指征，预扩MV和合并严重开口狭窄的大型SB。

3）MV支架置入时，其尺寸应相对于远端主血管最佳，同时避免支架过度扩张（远端优化）。

4）执行近端优化技术，有助于SB导丝置入和支架并置在近端MV中。

5）如需进一步SB治疗，SB重新置入导丝，然后扩张或支架植入。

图3。优化临时单支架技术的程序，可避免SB受损。A）首先在MV和大型SB置入导丝；B）如果有指征，则预扩MV和合并严重的口狭窄大型SB；C）根据远端主血管的最佳尺寸进行MV支架，避免支架过度扩张（远端优化）；D）进行近端优化技术，有助于SB导丝进入和支架并置；E）＆F）如需进一步SB治疗，SB重新导丝化，然后扩张或支架植入。

SB闭塞中嵴移位和斑块移位之间关系如下。MV支架置入后SB解剖学损害不像看起来那样重要，主要由嵴移位引起，并不是功能损害的主要原因。斑块移位与嵴移位叠加似乎是血液动力学上显著SB狭窄的机制。斑块主要从近端MV移出，解释了为什么近端MV斑块负荷是SB功能受损或闭塞的重要危险因素。

参考文献：

见原文  EuroIntervention . 2015;11 Suppl V:V75-7.   doi:10.4244/EIJV11SVA16.

The story of plaqueshift and carina shift，本文是关韩国学者关于斑块移位（plaque shift）和嵴移位（carina shift）的一篇综述。

3月份写那篇急性ICAS闭塞：有的没的雪犁效应，当时随意搜索了一些冠脉介入边支保护的文献来看，其中有几篇是关于carina shift的，说实话之前我个人对于血管嵴（carina）和嵴移位（carina shift）毫无概念。

图4. 暨南大学附一院病例，颈动脉支架后，ECA开口明显变窄。

图5. 茂名人民医院病例，颈动脉支架后，ECA开口明显变窄。（黄金波分享）

当然在实际工作中也曾有一些模糊认识，主要来自于CAS手术前后ECA开口的变化。上图两例CAS术后ECA开口都出现严重狭窄，不过脑子人云亦云的解释是支架推挤斑块所致，稍微想多一点会归结到支架牵拉作用，实际上这两例都是典型的嵴移位现象。

先看看什么是嵴（Carina）。这个概念在解剖学中气管隆突Carina of trachea曾经接触过。在血管里是一个意思，从腔内看，就是顺着主干方向正对的分叉处管壁连接处。嵴移位（carina shift）是指血管嵴受到球囊和支架挤压后向边支开口内部移位，会导致边支管腔开口变窄。冠脉IVUS显示，85％的边支解剖学受损是由嵴移位引起。

图6.  血管嵴（Carina）的位置。与气管隆嵴Carina of trachea概念相同，是顺主干方向正对的分叉隆起。（图片来源于网络）

图7. 引起边支开口损失的可能机制：斑块移位、嵴移位、支架樑遮挡、边支开口血肿夹层。其中嵴移位可能是最常见的原因。（图片来源于网络）

嵴移位在神经介入里面的重视程度不足。一方面CAS手术中司空见惯而熟视无睹，另一方面颅内动脉边支/穿支受损往往全部归于斑块移位雪犁效应，嵴移位被完全忽视。主要原因是目前神经介入术中血管内成像评估几乎没有开展，嵴和嵴移位根本无从观察，当然更无法确认颅内支架后边支/穿支受损是由嵴移位造成。

但嵴移位理论值得借鉴，颅内支架术边支/穿支损伤一定包含嵴移位的机制，甚至是最主要机制。术中保护除了在能够实现的条件下在重要边支置入导丝保护或者实施预扩张外（事实上往往难以实现，尤其在穿支），可能更重要的是支架选择的远端优化理论，即参照主支远端直径选择支架直径，这点在使用球扩支架或扩张力较强的自膨支架时需要特别注意。

嵴移位，以前知之甚少，以后需要引起重视。

Always learn from PCI。

乔宏宇

2020.07.21