杨海峰主任：“扼吭拊背”——颈静脉孔区神经鞘瘤切除术

今天为大家分享的是，由三博脑科医院杨海峰主任带来的：“扼吭拊背”——颈静脉孔区神经鞘瘤切除术，欢迎阅读、分享！

作者简介

杨海峰，首都医科大学三博脑科医院神经外科，主任医师，医学博士。首都医科大学三博脑科医院外派至重庆三博江陵医院专家。

本科毕业于哈尔滨医科大学。硕士师从首都医科大学北京天坛医院神经外科王硕教授，博士师从首都医科大学宣武医院凌锋教授。分别在北京天坛医院神经外科脑血管病病区、脊髓病区、幕上脑肿瘤病区担任住院总医师工作，在宣武医院Sammi颅底外科实验室从事岩骨的3D显微解剖研究工作。主要从事脑肿瘤、脊髓肿瘤、脑血管病的显微外科治疗。目前参与神经外科手术约3000余例，主刀神经外科手术约1000余例。

主持编著我国第一部脊髓手术入路书籍：《脊髓神经外科手术技术图谱》杨海峰，杨俊，北京大学医学出版社2012。主持编著《颅脑外科临床病例荟萃》杨海峰，张懋植，北京大学医学出版社 2016。作为副主译，编译《Seven AVMs》(原著：USA Loton) Elsevier,2018。作为第一作者国内核心期刊发表10篇。SCI文章6篇。国家级专利2项。国自然基金项目一项。

社会任职：

中国医药教育协会神经内镜与微创医学专业委员会委员

北京大学医学部神经外科学系教授委员会委员

非公立医疗协会专家委员会委员

中国临床医生杂志审稿专家

Cleveland Clinic访问学者

Manchester Medical Center 访问学者

微信：greathenry77

颈静脉孔区由于其位置深在，并且毗邻重要的解剖结构，手术治疗对于神经外科医生来讲是一个挑战。如果肿瘤位于颈静脉孔区内外，那么手术入路的选择对于手术质量则起到至关重要的作用。既要争取全切肿瘤，又要力争保护后组颅神经的功能。这对神经外科医生提出了更高的要求。本文以近期完成的一个手术病例为例（2021年8月手术），阐述“扼吭拊背”思路在颈静脉孔区神经鞘瘤切除术中的应用。

病情介绍

女性，33岁，以“右侧中后颅窝神经鞘瘤术后2年”入院。入院时：精神亢奋，右侧面瘫。双下肢步态不稳。入院时头部CT、MRI示：后颅窝，骑跨颈静脉孔内外，神经鞘瘤可能性大，合并幕上脑积水（Figure 1）。

Fig 1：A-F为术前影像，G-L为术后影像。A：可见肿瘤位于颈静脉孔外口；B-F：可见肿瘤整体位置；G：可见术后双骨窗（乙状窦后骨窗+乳突皮质骨窗）复位；H：填塞脂肪；I-L可见肿瘤术后残腔。

入院诊断：颈静脉孔区神经鞘瘤。

手术入路选择及手术策略

从病史上考虑，患者2年前行右侧额颞开颅中后颅窝肿瘤切除术，考虑三叉神经鞘瘤可能性大。2年后肿瘤快速生长，肿瘤应起始于三叉神经区域，向下生长。从影像学上考虑，肿瘤硬膜下部分位于CPA区、颈静脉孔区；硬膜外部分位于颈静脉孔区外口，颈静脉孔区骨质破坏明显；后组颅神经被推向下方。故选择乙状窦后路+乙状窦前迷路下入路，希望更好地保护后组颅神经。

手术入路：右耳后弧形切口乙状窦后加迷路下入路颈静脉孔区肿瘤切除术（Figure 2，3）。

Fig 2：解剖示意图：颈静脉孔区各层肌肉及乳突磨除范围。A：胸锁乳突肌；B：头夹肌；C：头最长肌；D：茎突隔膜及二腹肌沟顶端；E：乳突显露范围；F：Trautmann三角。

Fig 3：A-F：手术关键步骤示意图。A：头皮切口；B：肌肉分层分离；C：迷路下骨窗；D：Trautmann三角；E：乳突皮层及乙状窦后双骨窗复位；F：肌肉分层缝合复位。

手术策略：开颅选择右侧耳后弧形头皮切口，依次分离胸锁乳突肌、头夹肌，头半棘肌，头上斜肌、头后大直肌的一部分。分别显露乙状窦后骨窗及乳突骨窗，铣刀铣下乙状窦后骨瓣，磨钻磨开乳突皮质，轮廓化乙状窦，显露Trautmann三角。

手术策略为先切除硬膜外肿瘤，再切除硬膜下肿瘤。核心的手术技巧就是“减容”。（Figure 3及手术视频）。

手术体会

1. 关于“诊断”：本例病例为2年前行右额颞开颅神经鞘瘤切除术，术前的资料未保存。根据本次术前影像学分析，见右颞区域为大片空腔，肿瘤主体位于后颅窝，考虑为三叉神经鞘瘤可能。本次的肿瘤主体位于后颅窝，不规则增强，突破颈静脉孔，为神经鞘瘤表现；但起源于哪根神经，术前无法确定。术中见三叉神经部分完整，面听神经确如，后组颅神经位于肿瘤主体下方；内听道及颈静脉孔大部分破坏。考虑肿瘤起源于三叉神经或面听神经。病理报：神经鞘瘤。

2. 关于“入路”：颈静脉孔区的肿瘤硬膜下部分我们通常以乙状窦后入路为主。从影像学分析，肿瘤硬膜外部分较多，如果我们单纯走硬膜下入路，硬膜外肿瘤可以切除部分或大部；但由于角度受限，尽管可以磨开残余的颈静脉孔骨质，但仍然难以全切肿瘤。硬膜外的角度可以选择枕骨颈静脉突入路或迷路下入路。颈静脉突的操作角度为从下至上，迷路下入路的角度为从外至内；为更好地保护后组颅神经，本例选择迷路下入路。

3. 关于“细节—肌肉”：枕颈部的肌肉数量较多，走行方向不同。如果按照一个方向离断肌肉，肌肉成团都向颈部方向翻起，术野会比较乱；最主要的弊端是解剖结构显露不清。深方的骨性结构如枕骨颈静脉突、乳突尖、横突孔等可能被多层肌肉遮挡。肌肉分层的方向是：胸锁乳突肌（浅层肌肉）翻向前下方；头夹肌、部分头半棘肌（中层肌肉）翻向正下方；部分上斜肌、头后大直肌、头后小直肌（中层肌肉）翻向正下方。

4. 关于“细节—骨质”：乙状窦后骨窗为我们所熟悉。迷离下骨窗可以选择磨钻全部磨除骨质。但保留乳突皮层骨质，对术后的美观及术后局部结构的封闭都有好处。我们选择铣刀，去掉保护头，将乳突皮质锯下；切完肿瘤后用钛片钛钉复位。如果有很好很快的磨钻头，也可用细磨钻将乳突皮层锯下。不管用何工具，都用尽量减少骨缺损，否则就失去保留乳突皮质的意义。

5. 关于“手术技巧”：因为本次手术的策略是双骨窗，故迷路下的骨窗不用太大，够用即可。其长宽高分别为：3×1.5×4cm。迷离下入路切除肿瘤过程中最重要的就是辨别岩骨段的颈内动脉（本例视频中可见）。乙状窦后入路切除肿瘤与常规鞘瘤切除套路基本一致。

6. 关于“扼吭拊背”：“扼吭拊背”的含义是：扼：用力掐着；吭：咽喉（颈静脉孔外口）；拊：拍击。掐着喉咙，捺住脊背（颈静脉孔内口）。术中控制住肿瘤的两个生长方向：控制要害，制敌死命。

7. 关于“Trautmann三角”：“Trautmann三角”是在乙状窦前入路中幕下部分主要利用的空间。既然称之为三角，其围成三边的点分别是：下点：颈静脉球的顶点；后点：横窦乙状窦拐角；前点：上半规管的前端（约等于弓状隆起的前端）。前后下点围成“Trautmann三角”；该三角是一个朝向前外方的三角，其角度主要取决于前点向岩骨尖方向沿伸的距离。本次手术利用Trautmann三角的下部分进行操作。

8. 关于“瘤腔充填”：本例病例瘤体较大，颈静脉孔区缺损较大，单纯肌肉无法充填瘤腔。给予脂肪充填大部分瘤腔，前部覆盖肌肉；双层修补。

9. 关于“伤口愈合”：后颅窝开颅手术可能出现脑脊液漏，皮下积液，伤口愈合不良等情况。其预防措施可体现在两个阶段。第一：开颅阶段，分层分离肌肉；枕骨上部筋膜向枕部翻转，预留缝合。第二：关颅阶段，肌肉缝合的基本功，肌肉分层缝合。两层之间不留间隙，并充分利用已预留筋膜肌肉条，钛网钛片等结构固定肌肉。

术后状态

患者术后术后呼吸循环功能正常，吞咽功能正常，给予短期预防性鼻饲。逐步经口进食。运动功能正常。精神亢奋症状消失。右侧面瘫较术前略好转。

术后2周头部MRI示：肿瘤全切除（Figure1：H-L）。

病理示：神经鞘瘤 Ki67(3%)。

参考文献

1: Freitas CAF, Santos LRMD, Santos AN, Amaral Neto ABD, Brandão LG. Anatomicalstudy of jugular foramen in the neck. Braz J Otorhinolaryngol. 2020 Feb;86(1):44-48..

2: Bond JD, Zhang M. Compartmental Subdivisions of the Jugular Foramen: A Review of the Current Models. World Neurosurg. 2020 Apr;136:49-57.

3: Constanzo F, Coelho Neto M, Nogueira GF, Ramina R. Microsurgical Anatomy of the Jugular Foramen Applied to Surgery of Glomus Jugulare via Craniocervical Approach. Front Surg. 2020 May 15;7:27.

4: Bruneau M, George B. The juxtacondylar approach to the jugular foramen. Neurosurgery. 2008 Mar;62(3 Suppl 1):75-8; discussion 80-1.

5: Ramina R, Maniglia JJ, Fernandes YB, Paschoal JR, Pfeilsticker LN, Neto MC, Borges G. Jugular foramen tumors: diagnosis and treatment. Neurosurg Focus. 2004 Aug 15;17(2):E5.

6: Gleeson M. Jugular foramen tumors. Skull Base. 2009 Jan;19(1):1.

7: Akdag UB, Ogut E, Barut C. Intraforaminal Dural Septations of the Jugular Foramen: A Cadaveric Study. World Neurosurg. 2020 Sep;141:e718-e727.

8: Matsushima K, Kohno M. Transjugular transsigmoid approach for triple dumbbell-shaped jugular foramen schwannomas. Acta Neurochir (Wien). 2019 Apr;161(4):739-743.

9: Kadri PA, Al-Mefty O. Surgical treatment of dumbbell-shaped jugular foramen schwannomas. Neurosurg Focus. 2004 Aug 15;17(2):E9.

10: Constanzo F, Gerhardt J, Ramina R. How I do it: retrosigmoid suprajugular approach to the jugular foramen. Acta Neurochir (Wien). 2019 Nov;161(11):2271-2274.

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