最近忙着新院区搬家，一直没来得及更新，正好上周开会谈到颅内支架的注意事项，其中有一个基底动脉重度狭窄伴大脑后动脉多发狭窄的病例，术中发生了导丝扎破，幸运的是患者术后恢复良好。现在术后半年患者再次来我科室就诊，这次我们如何处理，上次开会留了个悬念，这次正好借这个机会把这个坑儿填上。首先介绍下病例。
病例简介
患者信息
患者：中年女性。
既往史：既往高血压病史，未规范口服降压药物，血压控制差。
主诉：一月前因脑干梗死曾入院治疗，目前mRS评分0分，DWI未见新鲜梗死。近一月虽经规范药物治疗，但头晕症状明显，DSA造影显示基底动脉重度狭窄，伴大脑后动脉多发狭窄。
影像学资料
造影正位如下：
造影侧位如下：
工作角度如下：
第一次手术过程
手术常规操作，首先SL-10微导管配合Traxcess微导丝超选入左侧大脑后动脉，超选证实位于大脑后动脉真腔，但微导管远端大脑后动脉发育不良，伴新生毛细血管生成（如下图）。
PS：这为后续操作留下了隐患。
接下来常规交换Transend 300cm微导丝，导丝到位时开始尝试回撤微导管，常规交换球囊，结果尴尬了。微导管回撤瞬间，导丝在张力作用下发生了前跳，路途下显示导丝扎出血管。下意识回撤下导丝（PS：这也是个严重的错误，不应该撤导丝的），赶紧造影一看，扎漏了（扎漏瞬间没录下来，只留下了造影过程如下）。
没啥犹豫的，赶紧把微导管重新到位，撤出300cm导丝迅速填入Target 1.5*3，1*3弹簧圈两枚。
术后复查
复查造影显示造影剂外渗消失。看看患者血压心率没啥变化，观察10分钟后造影再次确认无造影剂外渗，终止手术。转入监护室控制血压，给予止血药物，术后患者自述左侧肢体麻木，左上肢肌力Ⅳ级。
复查CT可见天幕周围少量下腔出血。患者一周后恢复良好，出院。
术后24小时复查头CT
半年后患者再次因头晕就诊，考虑行介入手术。看片子我是直挠头啊。
第一：患者基底动脉下段重度狭窄，最关键是左侧大脑后动脉P2以远上次闭塞了，想常规导丝交换很困难；
第二：患者基底动脉全程呈动脉粥样硬化改变，用Wingspan支架？（PS：贴壁性和支撑力好），想到它头端那大橄榄头我瞬间就放弃了。用EP支架，到位倒是容易，可惜贴的不会太好（PS：当时手里只用这两款，Atlas啥样效果未知，Neuroform EZ手头同样没有，不知道各位亲有啥好建议）。
影像学资料
术前工作角度造影如下：
第二次手术过程
思量再三，突然灵机一动，有问题找领导啊，大师兄不在后面喝养生茶呢么。赶紧跑到后屋，亲自把茶水给老大倒上，桃子没找着，只好掏出自己珍藏了半个月的饼干，蹲腿边，虚心请教。大师兄听闻嘿嘿一笑，说四师弟你还是嫩啊，今天师哥除了七十二变之外再传你一招：
你考虑导丝交换困难，为啥非要交换呢，直接用Traxcess导丝带着Gateway球囊上不就行了，这个病例椎动脉并不迂曲，Traxcess导丝操控性强，完全不用担心导丝无法超选入小脑上和球囊无法到位的问题。
另外，为啥非要放支架呢，单纯球扩改善症状不香吗，如果患者症状不缓解，复查时再支架呗。退一万步，万一球囊扩张后出现夹层，你也可以用Gateway球囊替代微导管进行交换呀，然后再放EP不就得了。话说师哥一句话，我如醍醐灌顶啊，师哥说的对呀，平时我思维太局限了，赶紧试试。接下来的事就简单了，Guiding到位后，Traxcess微导丝配合Gateway球囊，首先将导丝通过狭窄部位，到达左侧小脑上动脉。
然后Gateway 2.0*15球囊顺利跨过病变，缓慢扩张球囊到6atm。
术后复查
复查造影显示狭窄明显改善，观察15分钟，狭窄没回缩，穿支血管都在。结束手术，支架不放了。患者术后清醒无神经功能缺失。三个月电话随访，头晕症状明显改善。期待半年后复查结果（手术前后对比如下）。
总结
颅内支架作为常规手术，入门相对简单，但一旦出现问题往往可能造成灾难性后果，不同于急诊取栓追求时间，作为一个择期手术，安全是其第一位需要考虑的原则问题。
此外，导丝交换过程中的张力问题同样值得我们注意。当300cm导丝到位后，回撤球囊和微导管的过程中，由于反向作用力，往往会发生导丝的前窜，也是导丝扎破血管的原因之一（PS：本病例第一次扎破的原因）。对应方法，是尽量把导丝放在比较平滑的血管内，导丝前端预留足够的移动空间（写到这里抬手给自己一嘴巴，当时心智咋就迷了呢）。此外，术者回撤过程中起始要慢，一只手回撤微导管或球囊同时，另一只手需根据导丝移动的情况反复调整导丝的张力，如下视频：
有的中心常规用185cm或200cm微导丝辅助球囊进行操作，优点是省钱（不用微导管和300cm交换导丝），避免长交换，操作简单（单人即可完成）。缺点是：
第一，球囊毕竟不是微导管无论是快交球囊还是慢交球囊，都存在到位困难问题。这种情况下，微导丝往往不能走的足够远，不能有效为球囊提供足够的支撑力，血管迂曲情况下球囊很难到位。
第二，一旦导丝扎破血管，无法进行快速填圈。
有人说能否从Gateway球囊里填弹簧圈，我特意查了下，存在以下问题：首先，Gateway球囊推荐直径小于等于0.014in的导丝配合操作，这种情况下大多数弹簧圈无法通过。其次，Gateway球囊往往无法有效到达破口处，只能闭塞破口所在大血管，扩张球囊止血，完全靠运气。再次，Gateway球囊没有解脱标记点，弹簧圈解脱同样是大问题。总之一句话，不要尝试。
另外，像本例病例，导丝交换空间不充分时，可以考虑用导丝带球囊直接到位进行扩张，这样减少了交换次数。这里有中心在球囊扩张后将导丝和球囊全部撤出，然后重新导丝带支架再次通过病变，我个人是极度不推荐的，一旦进入夹层，往往会出现灾难性后果。相反我推荐用慢交球囊，如Gateway，一旦出现夹层，你可以直接交换300cm导丝，避免导丝二次通过狭窄部位进入夹层的风险。接下来只要遵循上面的原则仔细操作，一切问题自然会迎刃而解。
最后，还要说一句，对于颅内动脉狭窄尤其是基底动脉狭窄的患者，不要过分追求影像学的完美，有时看着很漂亮，任何一个小穿支缺失都会使患者出现症状，总之一句话，见好就收，安全第一。
术者简介
吴培 副主任医师
哈尔滨医科大学附属第一医院神经外科
医学博士，硕士生导师，史怀璋教授团队
2017年-2018年美国罗马琳达大学John Zhang实验室访问学者，从事蛛网膜下腔出血的临床及基础研究，2017年聘为黑龙江省医师协会神经介入专业委员会委员。2018年聘为神介资讯青年编委。2018年聘为黑龙江省医促会创伤与神经重症专职委员。主持国家自然基金一项，省级课题两项，厅级课题两项，第一作者发表SCI收录文章9篇文章，擅长脑血管疾病的介入治疗。
