回顾性连续纳入2018 年1 月至2020 年12 月收治于重庆医科大学附属第一医院神经外科IA 患者1 172 例,其中青年IA 患者112 例(9.6% ),IA 的诊断基于头部CT 血管成像(CTA)和(或)全脑DSA检查结果^[10]｡112 例青年IA 患者中,男34 例,女78 例,男∶ 女为1∶ 2.29;年龄18～44 岁,平均(39 ±6)岁｡根据IA 破裂与否,将112 例患者分为破裂组与未破裂组｡破裂组69 例,其中男25 例,女44 例;年龄18～44 岁,平均(38 ± 6)岁｡未破裂组43 例,其中男9 例,女34 例;年龄22～44 岁,平均(39 ±6)岁｡两组患者性别､年龄的差异均无统计学意义(均P > 0.05),具有可比性｡本研究方案获得重庆医科大学附属第一医院伦理委员会审核批准(伦理号:2021-183),患者或其家属签署了诊疗知情同意书｡

纳入标准:(1)年龄18～44 岁^[3-4];(2)入院后经头部CTA 和(或)全脑DSA 检查发现为首次囊状IA,并证实是否破裂｡排除标准:(1)自发性蛛网膜下腔出血,但入院后未进一步行CTA 或DSA 检查;(2)外伤性､夹层､梭形､血泡样等特殊类型动脉瘤;(3)资料不全｡

记录患者的基线及影像学资料,基线资料包括性别､年龄､吸烟史､饮酒史､高血压病及其控制情况､糖尿病､高脂血症､缺血性卒中､多发动脉瘤等;影像学资料包括动脉瘤分布､大小､形态｡(1)以破裂组与未破裂组患者基线及临床资料进行组间比较;(2)参照文献^[11]标准,将有吸烟史患者分为吸烟<20 支/ d 和吸烟≥20 支/ d;(3)参照文献^[12]标准,将有饮酒史患者分为饮酒< 10 年和饮酒≥10 年;(4)对破裂组与未破裂组总体动脉瘤(个)的影像学特征进行组间比较;(5)比较责任动脉瘤与非责任动脉瘤的影像学特征;(6)参照文献^[13]方法,分析吸烟史和性别与动脉瘤分布的关系;(7)参照文献^[14]标准,对本组纳入的青年IA 患者分为不同年龄段,即18～24､25～34､35～44 岁,总结不同年龄段IA 患者的性别分布及其动脉瘤影像学特征;(8)分析青年IA 患者动脉瘤破裂的危险因素｡基线资料组间比较以例数计,影像学资料组间比较以动脉瘤数(个)计｡

吸烟史定义为入院前平均吸烟≥1 支/ d,且持续时间超过6 个月^[15];饮酒史定义为入院前平均饮酒精的量≥100 g/周,且持续时间超过1 年^[16];高血压病､糖尿病和高脂血症的诊断分别参考《中国高血压防治指南(2018 年修订版)》^[17]､《中国2 型糖尿病防治指南(2020 年版)》^[18]和《中国成人血脂异常防治指南(2016 年修订版)》^[19];规律服药后监测,血压控制在目标水平(140 /90 mmHg)以下为控制良好,否则为控制不佳[17]｡毒品接触史是指既往有毒品暴露或滥用情况｡根据头部CTA 或全脑DSA 测得的最大直径,将动脉瘤的大小分为直径<5 mm 和≥5 mm^[10,20]｡根据部位,将动脉瘤分为颈内动脉(ICA)系统[包括ICA 各段及ICA-后交通动脉]､大脑前动脉(ACA)､前交通动脉(ACoA)､大脑中动脉(MCA)､后循环[21]｡不规则动脉瘤是指有子囊或分叶的动脉瘤[21]｡责任动脉瘤以影像学结果上的出血分布和动脉瘤状态综合判定^[10]｡

应用SPSS 22.0 软件进行统计学分析｡以K-S检验对计量资料行正态性分析,符合正态分布的计量资料以x- ± s 表示,非正态分布的计量资料以中位数和四分位数[M(P25,P75 )]表示,组间比较采用t 检验或秩和检验｡计数资料以例数和百分比[例(% )]表示,组间比较采用χ2检验｡以IA 发生破裂为因变量,将单因素分析中P <0.1 的参数作为自变量,对多分类变量设哑变量,进行青年IA 破裂影响因素的多因素Logistic 回归分析｡以P < 0.05 为差异有统计学意义。

破裂组患者中,吸烟史≥20 年者10 例,男性吸烟者21 例､女性吸烟者3 例;24 例高血压病史者中有8 例控制良好,16 例控制不佳;1 例(1.4% )有毒品接触史｡未破裂组患者中,吸烟史≥20 年者4 例,吸烟者均为男性;7 例高血压病史者中有2 例控制良好,5 例控制不佳;1 例(2.3% )有阿司匹林药物使用史｡两组患者年龄､性别､高脂血症､糖尿病､缺血性卒中､饮酒史､多发动脉瘤比例的差异均无统计学意义(均P >0.05);破裂组合并高血压病､有吸烟史的比例均高于未破裂组,组间差异均有统计学意义(均P <0.05)｡见表1｡

112 例IA 患者中共明确诊断动脉瘤130 个,ICA 系统动脉瘤的比例最高(80 个,占61.5% ),其次为ACA及ACoA动脉瘤(23 个,占17.7% )｡破裂组69 例患者共明确诊断79 个动脉瘤,9 例多发动脉瘤患者中包括8例(11.6%)有2个动脉瘤,1 例(1.4%)有3 个动脉瘤｡未破裂组43 例患者共明确诊断51 个动脉瘤,7 例多发动脉瘤患者中包括6 例(14.0%)有2 个动脉瘤,1 例(2.3% )有3 个动脉瘤｡破裂组动脉瘤分布以ICA 系统为主,占49.4% (39 /79),其次为ACA 及ACoA､MCA､后循环;未破裂组动脉瘤分布以ICA系统为主,占80.4%(41/51),其次为MCA､后循环､ACA 及ACoA｡两组动脉瘤分布的差异有统计学意义(P <0.01)｡破裂组和未破裂组不规则动脉瘤分别占43.0%(34/79)和17.6% (9/51),两组动脉瘤形态的差异有统计学意义(P <0.01)｡两组动脉瘤直径的差异无统计学意义(P >0.05)｡见表2｡

破裂组69 例患者共诊断非责任动脉瘤10 个,责任动脉瘤69 个｡112 例青年IA 患者中,责任动脉瘤与非责任动脉瘤均以ICA 系统动脉瘤多见,但责任动脉瘤中ICA 系统动脉瘤的比例低于非责任动脉瘤,且责任动脉瘤中ACA 及ACoA 动脉瘤的比例高于非责任动脉瘤,二者动脉瘤分布的差异有统计学意义(P <0.01)｡责任动脉瘤中不规则动脉瘤比例高于非责任动脉瘤,二者动脉瘤形态的差异有统计学意义(P <0.01)｡责任动脉瘤与非责任动脉瘤中动脉瘤直径的差异无统计学意义(P > 0.05)｡见表3｡

有吸烟史患者在ICA 系统动脉瘤中占15.0%(12 /80),在MCA 动脉瘤中占比为2 /15,在ACA 及ACoA 动脉瘤中占52.2% (12 /23),在后循环动脉瘤中占比为6 /12｡见图1｡

女性患者在ICA 动脉瘤中占82.5% (66 /80),在MCA 动脉瘤中占比为13 /15,在ACA 及ACoA 动脉瘤中占43.5% (10 /23),在后循环动脉瘤中占比为4 /12｡见图2｡

112 例青年IA 患者共130 个动脉瘤,18～24 岁患者ICA 系统､MCA､后循环分别有1､2､1 个动脉瘤,ACA 及ACoA 无动脉瘤分布;25～34 岁患者ICA系统(包括1 个ICA-后交通动脉动脉瘤)､ACA 及ACoA､MCA､后循环动脉瘤分别占52.4% ､14.3% ､14.3%､19.0%;35～44 岁患者ICA 系统(包括20 个ICA-后交通动脉动脉瘤)､ACA 及ACoA､MCA､后循环动脉瘤分别占64.8%､19.0%､9.5%､6.7%｡见表4｡

以动脉瘤破裂为因变量,基线资料及动脉瘤影像学特征中P <0.1 的参数为自变量,进一步行影响因素的多因素Logistic 回归分析,结果显示,高血压病､吸烟史(吸烟≥20 支/ d)､动脉瘤分布(ACA 及ACoA､后循环)及不规则动脉瘤是青年IA 患者动脉瘤破裂的独立危险因素(均P<0.05);且吸烟≥20 支/ d 的破裂风险是不吸烟患者的3.122 倍,ACA及ACoA､后循环动脉瘤的破裂风险分别是ICA 系统动脉瘤的9.527､1.947 倍(均P <0.05)｡见表5,6｡

随着外科治疗技术的进步与神经重症的发展,aSAH 患者的存活率在不断提高,但是该病患者或多或少都存在认知障碍,并伴随有其他后遗症^[22]｡青年aSAH 患者生存周期较长,对生活质量的要求较高,因此,本研究探讨青年IA 患者动脉瘤的临床特征及破裂危险因素,以指导青年IA 患者的临床治疗决策｡

本研究结果显示,在同期收治的IA 患者中,青年IA 患者占9.6% ,且在112 例青年IA 患者中,18～24 岁者占3.6% (4 例),25～34 岁者占18.8%(21 例),35～44 岁者占77.7% (87 例),提示年龄增长,青年IA 患者占比可能增加,这与既往文献报道的结果相近^[6]｡本组青年IA 患者中,女性比例多于男性,可能与女性IA 患者体内雌激素浓度和雌激素受体表达水平随着年龄的增长不断降低,使雌激素对血管的保护作用减弱有关^[5]｡

关于青年IA 患者中动脉瘤的分布,不同的研究报道结果不尽一致｡有研究表明,青年IA 患者以ACoA 动脉瘤多见^[6]｡有研究认为,青年IA 患者中以ICA 系统动脉瘤多见^[8]｡另有研究提出,青年IA患者动脉瘤分布特征随着年龄的变化而改变,20～29 岁IA 患者以ICA 系统动脉瘤多见,而30～39 岁IA 患者以ACA 相关动脉瘤为著^[9]｡本研究结果显示,在青年IA 患者中,ICA 系统动脉瘤的比例最高,占61.5% (80 个),其次为ACA 及ACoA 动脉瘤,占17.7% (23 个)｡该结果提示,本研究中青年IA 患者动脉瘤多见于ICA 系统｡但由于本研究例数偏少,仅初步观察了不同年龄段青年IA 患者动脉瘤分布特征,未能根据年龄分组情况进一步行统计分析,对于ICA 系统是否为青年IA 患者动脉瘤的好发部位尚有待更大样本量､多中心数据进一步探究｡

影响动脉瘤破裂的因素较多,如环境､遗传､结构与血流动力学等因素,甚至可卡因及类似药物滥用等因素均参与了IA 破裂这一复杂过程^[23-24]｡吸烟及高血压病是公认的影响IA 破裂的危险因素^[25]｡高血压病与血流动力学改变有关,血压升高能够对血管壁产生较大的压力,并诱发血管壁产生炎性反应,在IA 的发生发展过程中起到了关键作用^[26-27]｡吸烟也能够引发血管平滑肌细胞的炎性反应,促进其炎症表型的调节,增加细胞外基质的降解,最终影响动脉瘤的形成及破裂^[28-29]｡Broderick 等^[30]对312 例青年aSAH 患者进行研究,结果显示,66%的患者有明确的吸烟史,36%的患者则有明确的高血压病史｡Nieuwkamp 等^[31]研究表明,大多青年aSAH 患者存在高血压病､吸烟这类危险因素｡该研究于1997—2012 年,前瞻性纳入了18～40 岁aSAH 患者142 例,其中113 例患者存在吸烟或高血压病等动脉粥样硬化危险因素,占其收集青年aSAH 患者总数的79.6% ｡本研究结果显示,高血压病､吸烟史(吸烟≥20 支/ d)是影响青年IA 患者动脉瘤破裂的独立危险因素(均P < 0.05)｡既往有研究报道,IA 分布与危险因素存在一定的关联,不同危险因素的动脉瘤好发部位并不相同,但并未明确吸烟与IA 分布的关系^[13]｡本研究有吸烟史患者动脉瘤占ACA 及ACoA 动脉瘤的52.2%(12 /23),在后循环动脉瘤的占比为6 /12,可能与这两个部位IA 患者中男性比例相对较高有关｡对于基于危险因素的动脉瘤分布差异,可能由于吸烟患者动脉粥样硬化引起了血流动力学改变^[32],使Willis 环前､后循环处更易形成IA^[33],其确切机制还有待后续的研究｡本组多因素Logistic 回归分析结果显示,吸烟≥20 支/ d 患者动脉瘤的破裂风险是不吸烟患者的3.122 倍,与Can 等^[11]关于IA 破裂与吸烟时间及强度间关系的报道相符｡

动脉瘤分布与IA 破裂间可能存在关联｡与颅内其他部位相比,ACoA 是动脉瘤破裂风险最高的部位^[34]｡Park 等^[6]纳入了53 例青年aSAH 患者,研究结果显示,ACA 部位的动脉瘤破裂风险更高,占所有破裂动脉瘤的54.5% ｡本研究结果显示,在青年IA 患者中,ACA 及ACoA 动脉瘤患者破裂的比例较高,仅次于ICA 系统的占比,与ICA 系统动脉瘤患者相比,ACA 及ACoA 动脉瘤患者的破裂风险是其9.527 倍｡由于血流动力学因素的影响,青年IA 患者的动脉瘤多分布在ICA 系统､ACA 及ACoA 部位^[9],而血流动力学变化后,不同部位对此产生的特异性反应不同导致了Willis 环前循环部位破裂风险显著增加^[32]｡IA 形态也是影响其破裂的危险因素之一,有高质量研究报道二者存在关联^[35]｡Huhtakangas 等^[10]研究指出,不规则形态动脉瘤是动脉瘤破裂的一个重要且独立的危险因素｡本研究与文献报道一致｡

综上所述,青年IA 患者以女性多见,动脉瘤好发于ICA 系统,合并高血压病､吸烟是青年IA 患者动脉瘤破裂的独立危险因素,并且吸烟强度与动脉瘤破裂风险显著相关｡动脉瘤的分布及形态也是影响其破裂的独立危险因素,并且在青年IA 患者中,ACA 及ACoA 动脉瘤破裂的风险最高｡但本研究是单中心回顾性分析,收集时间较短,样本量较少,且青年未破裂IA 患者多无明显临床症状,仅部分患者住院后完善相关检查并接受治疗,研究结果可能存在偏倚｡所以,对于青年IA 患者的流行病学特征及动脉瘤破裂危险因素仍有待多中心､大样本进一步探讨､验证。