Nikoubashman等人在一项动物实验中发现，在大脑中动脉中大口径导管内径需>1.016mm，而在颈内动脉中大口径导管内径需>1.524mm。并且Alawieh等人的研究证实大口径导管与小口径导管相比，成功再通率和首过效应更高（ACE64/ACE68 [Penumbra] vs. 5MAXACE[Penumbra]，85%/81% vs. 61%，P<0.05）。
——摘自文章章节
【REF: Pampana E, et al. AJNR Am J Neuroradiol. 2021;42(3):546-550. doi:10.3174/ajnr.A6987
研究背景
卒中是世界第二大死亡原因，随着一级预防及临床治疗的不断完善，卒中病死率逐年下降，在几大临床RCT试验研究证实后，机械取栓患者与对照组相比90天残障率明显降低（OR=2.49，95%CI 1.76-3.53，P<0.0001），恶性脑水肿行去骨瓣减压术明显降低（11.4%-4.8%，P<0.001）。在最近2019年卒中管理指南中，直接抽吸取栓技术（ADAPT）已达到Ⅰ B-R级别证据。Nikoubashman等人在一项动物实验中发现，在大脑中动脉中大口径导管内径需>1.016mm，而在颈内动脉中大口径导管内径需>1.524mm。并且Alawieh等人的研究证实大口径导管与小口径导管相比，成功再通率和首过效应更高（ACE64/ACE68 [Penumbra] vs. 5MAX ACE[Penumbra]，85%/81% vs. 61%，P<0.05）。但在不同型号大口径导管中，首过效应、成功再灌注及临床预后没有明显差异（Catalyst6，Stryker；Sofia，MicroVention；Navien，Covidien；ACE68，Penumbra；P>0.05）。本文旨在评估血管导管比对急性缺血性卒中治疗中成功再通及首过效应的影响。
研究方法
本研究是一篇单臂、单中心回顾性队列研究。主要收集作者研究单位中心2018年1月至2020年4月行血管内治疗所有患者。排除标准为非大脑中动脉急性闭塞及未应用ADAPT技术的血管内治疗。患者基线数据见表1。
表1. 患者临床基线数据
成功再通定义为末次影像mTICI 2b/3级，首过效应定义为首次尝试达到mTICI 2b级及以上。由于导管内径是抽吸取栓技术中可人为改变的部分，所以本文引入血管导管比这个参数，定义为责任血管与ADAPT技术抽吸导管内径间的比值。
所有手术均根据患者临床状况及卒中严重程度，在局麻镇静或全麻下经股动脉入路进行。手术过程采用6F长鞘（NeuroMAX088Penumbra；或AXS Infinity LS，Stryker Neurovascular）置于责任侧ICA，中间抽吸导管尺寸由神经介入医师术中选择。只有1例（1/111，0.9%）选用了扩张导管。使用的中间导管采用Stryker和Penumbra，根据内径分为以下几种：1.37mm（5MAX ACE）、1.47mm（AXS Catalyst 5；Stryker）、1.52mm（AXS Catalyst 6）、1.62mm（AXS Catalyst 7）、1.63mm（ACE64）和1.73mm（ACE68）（详见表2）。使用的远端抽吸导管的远端内径为1.09（3MAX；Penumbra）。ADAPT技术始终在管腔内没有微导丝的情况下进行，过程中使用抽吸泵（Pump MAX；Penumbra）。
表2. 手术细节参数
主要结果是对评估血管导管比的临界值，以最大程度地达到mTICI≥2b。还对首过效应组及对照组（非首过效应组+mTICI≤2a组）进行亚分析。次要结果是评估不同血管导管临界值对获得成功再通和首过效应的影响。
研究结果
连续纳入的206例患者根据纳排标准筛选后，95/206（46.1%）例被排除。其中包括36例（37.9%）颈内动脉急性闭塞，25例（26.3%）后循环卒中，34例（35.8%）未使用ADAPT技术作为首选治疗方式。最终的研究对象包括111/206例（53.9%）接受ADAPT治疗的大脑中动脉急性闭塞患者，111例（20.7%）中有23例为醒后卒中。纳排流程图如图1所示。
图1. 纳排流程图
mTICI≥2b共75/111（67.5%）例，首过效应为53/75（70.6%）例。所有mTICI≤2a的患者（36/111[32.5%]）均接受了补救措施。平均血管直径为2.1mm[（95%CI，2.0-2.1；范围1.3-3.9；2.1±0.4；组内相关系数为0.92（95%CI，0.84–0.97）]。技术参数如表2所示。
获得mTICI≥2b可能性最大化的最佳血管导管率截止值为≤1.51（准确度为0.67；95%CI 0.58-0.76；P=0.001）。以≤1.51的血管导管率为截止值，获得mTICI≥2b的几率明显高于血管导管率>1.51（OR=9.2；95%CI 2.4-36.2；P=0.002；RR=3.2；95%CI 1.2-8.7；P=0.02）。血管导管比率为≤1.51时观察到获益患者为2.0（95%CI 1.3–4.0）。Logistic回归分析后，所有患者和非醒后卒中患者成功实现成功再通的可能性仍然显著（OR=9.6；95%CI 2.4-38.7；P=0.0014；OR=7.3；95%CI 1.7-32.1；P=0.008）（详见表3和表4）。虽然最高的Youden指数提示血管导管率≤1.33（准确度为0.56；95%CI 0.46-0.65；P=0.31），但是没有确定的cut off数值可以提供。当血管导管率≤1.33时，出现首过效应可能性的趋势，但无统计学意义（OR=2.1；95%CI 0.93-5.0；P=0.07，相对风险度1.5；95%CI 0.93-2.5；P=0.10）。logistic回归分析的OR值也没有统计学意义（见表3和表4）。
表3. 成功再通率
表4. 首过效应
血管导管比以0.1为间隔进行划分，血管成功再通率在0.0%到85.7%之间（中位数66.7%；95%CI 64.6%–70.0%）。仅考虑≤1.51的区间，百分比范围为55.6%至85.7%（中位数68.8%；95%CI 65.0%–71.4%。最劣区间（1.34-1.44）和最佳区间（1.28-1.38）成功再通率没有明显差异（55.6% vs. 85.7%；P=0.12）（见图2）。血管导管比以0.1为间隔进行划分，首过效应为0.0%～80.0%；仅考虑区间<1.33，首过效应比率为40.0%-78.6%（中位数47.4%；95%CI 44.7%–52.9%）。最佳区间（1.26–1.36）的首过效应百分比明显高于最劣区间（1.05–1.15）（78.6% vs. 40.0%；P=0.03）（图2）。
图2. 血管成功再通的趋势（点线）和首过效应（三角形虚线）以及不同血管导管率间隔之间的趋势线。
研究结论
ADAPT技术中导管的选择建议选用血管导管率≤1.51的导管以增加成功再通率（mTICI≥2b），考虑到大脑中动脉的平均直径，中间导管的内径应≥1.5mm，以实现mTICI≥2b。
☞ 使用BENCHMARK™BMX™96大口径抽吸导管取栓初步体验
