三叉神经痛（trigeminal neuralgia, TN）是常见的头面部神经病理性疼痛。除少数继发于桥脑‐小脑角占位性病变外，多数被称为原发性三叉神经痛的患者至今病因不明^［1］。目前接受度较高的病因是三叉神经根部伴行血管压迫学说，这也是开颅微血管减压（microvascular decompression, MVD）治疗的理论基础。但MVD创伤大，风险高，且医疗费用不菲。自上世纪 80年代 Mullan与 Lichtor^［2］报道使用经皮微球囊压迫（percutaneous microballoon compression, PMC）半月神经节治疗 TN以来，俞文华等^［3］已证实该技术创伤小、操作简便、有效率高，且安全性显著高于 MVD，加之费用低廉，特别适用于不能耐受开颅MVD手术的患者。本世纪初，马逸^［4］将该技术引入我国，并于近十年来迅速在临床推广应用。该技术初始是在 C型臂 X线引导下完成穿刺操作，将球囊导管送入 Meckel腔，以侧位像的球囊投影呈“梨形”作为判断有效性的标志。Sandwell等^［5］利用核磁共振显像（magnetic resonance imaging, MRI）测量了PMC时球囊与脑干、颈内动脉及基底动脉的距离，但 PMC治疗三叉神经痛时球囊的具体位置尚无文献详细描述。球囊是在 Meckel囊内还是 Meckel囊外并无定论^［2］。为此，我们使用 CT引导下操作，试图通过对球囊压迫治疗三叉神经痛时的 CT三维重建来还原球囊的具体位置与形状，并在标本上解剖出了球囊导管与球囊的具体位置，现报道如下。

对象与方法

一、研究对象

经医院伦理委员讨论通过可以开展 CT引导下经皮穿刺球囊压迫术治疗三叉神经痛研究（伦理批准号：LS2019‐134）后，患者及家属签署知情同意书。收集2019年6月至8月来嘉兴学院附属第一医院疼痛科就诊并确诊为原发性三叉神经痛的患者 7例，查无经皮穿刺PMC禁忌证，且同意接受PMC治疗的患者。年龄 57～83岁，男 4例、女 3例，左右侧别分别为 4、3例，其中三叉神经第Ⅰ、Ⅱ支疼痛 2例，第Ⅱ、Ⅲ支疼痛4例，第Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ支疼痛1例，病程9个月至17年不等。其中2例患者接受过射频治疗术后 3年复发，1例患者 MVD术后 2年复发，就诊时疼痛程度视觉模拟评分5～8分。

二、操作方法

术前禁食 6h，静脉留置套管针备用。患者入CT手术室后仰卧于CT操作台上，肩下垫枕，使头后仰约20°。鼻导管吸氧，监测心率、血压、末梢血氧饱和度。拍摄头部定位像后以 Sinus模式半冠状位，扫描框底边与外耳孔-（颏突与尖牙连线中点）连线重叠，上界达眶尖（图 1）。层厚 3 mm扫描，在所得图像中选出最佳穿刺层面并设计穿刺路径（图2）。标记穿刺点，并对患者进行局麻清醒镇静镇痛，即用2%盐酸利多卡因针剂（lidocaine hydrochloride injection）1 ml对穿刺点进行局部麻醉，随后给予芬太尼 0.05 mg、阿托品 0.5 mg静脉推注，让患者外于清醒的镇静镇痛状态下完成穿刺治疗操作。

在CT引导下将穿刺套针（穿刺针型号CTZ‐15L，球囊型号 QKS‐0050005，深圳擎源医疗器械公司）按所设计路线穿刺至卵圆孔内口处（图 3）。 拔出穿刺针芯，将带导丝的球囊导管缓慢置入穿刺针，使导管尖端球囊部分完全越过穿刺针尖进入 Meckel腔，CT扫描确认导管位置（图 4）。然后拔出导丝缓慢向球囊内注入 30%碘海醇造影剂0.5 ml充盈球 囊，以三通开关锁定导管接口防止造影剂回流。再次 CT 扫描显示球囊位置（图 5），并拍摄侧位定位像观察球囊投影有无“倒梨形”（图 6）。此时测试并询问患者三叉神经痛区域有无麻木感，有明显麻木感（痛觉消失，感觉减退）即缓慢排空球囊，记录球囊压迫时间（s）。轻轻拔出球囊，观察有无脑脊液溢出，随后拔出穿刺针，压迫穿刺点数分钟后在穿刺点贴上敷贴结束手术。操作期间严密监测患者血压、心率，酌情静脉注射乌拉地尔针（urapidil injection）和阿托品针（atropine injection），以控制血压、心率稳定。术后立即观察患者疼痛是否消失，有无其他不适及并发症，并对疼痛时效进行按月电话随访。

注：A 为颏突；B 为中切齿；C 为外耳孔；图中线条围成的框为扫描框 。

图1.原发性三叉神经痛患者头部侧位定位像扫描框位置： 底边与外耳孔（颏突与中切齿牙连线中点）连线重 ‑ 叠，上界达眶尖。

注：1. 设定的穿刺路径，线段长度 7.83 cm 为进针深度； 2.穿刺角度，即穿刺针与矢状面的夹角 。

图2. 原发性三叉神经痛患者穿刺路径，测量进针深度与角度。

注：A 为球囊；B 为穿刺针；C 为卵圆孔；D 为岩骨锥顶 。

图3. 原发性三叉神经痛患者导管球囊部分完全越过穿刺针套管，导管远端平岩骨锥顶。

注：A 为充盈球囊，呈倒“梨形”；B 为岩锥骨面 。

图4. 原发性三叉神经痛患者球囊充入碘海醇后紧贴岩锥骨面，偏心充盈呈倒“梨形”。

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‍注：A 为充盈球囊；B 为后床突；C 为岩锥；D 为枕骨大孔 。

图5. 三维重建颅内由后向前观，显示 PMC 时球囊（蓝色） 充盈呈扁球形紧贴在岩锥骨面的三叉神经压迹处。‍

注：A 为充盈的球囊，呈倒放的“梨形”；B 为箭头指示穿刺针 。

图6. 侧位定位像上原发性三叉神经痛患者充盈的球囊呈倒放的“梨形”。

在离体标本上观察球囊与Meckel囊的位置关系

取已去顶骨和正中矢状切开的头部标本各一具。分别在 CT 引导下将穿刺套管穿刺针置入卵圆孔内口，模拟 PMC 置入球囊导管达预定位置并由 CT 证实。注入碘海醇 0.5 ml 使球囊充盈，CT 扫描并三维重建观察球囊形状与位置。随后取出脑组织，肉眼观察该标本颅中窝三叉神经压迹处硬脑膜形态， 并与球囊充盈前后对比。然后沿岩锥顶端三叉神经孔处向颅中窝分离硬脑膜，观察球囊与硬脑膜及 Meckel 囊的位置关系。并再次 CT 扫描，观察失去硬脑膜约束后的球囊形态及其与 Meckel囊的位置关系。

 结 果

 一、CT 引导穿刺局麻清醒镇痛下 PMC 的球囊与效果观察 

原发性三叉神经多支疼痛的患者 7 例接受 CT 引导穿刺局麻清醒镇静镇痛下 PMC 治疗。均于 CT 引导下将球囊导管送入既定位置，由 CT 扫描证实导管远端与岩锥顶端平齐（如图 3）。注入造影剂碘海醇 0.5 ml 后充盈良好，呈尖端小底部大的倒“梨形”， 紧紧压贴在岩锥骨面的三叉神经压迹处。压迫时间 200～300 s［平均（238±34）s］，患者诉患侧面部有明显麻木感即达手术结束标准。

退出导管后有 2 例患者可见有脑脊液缓缓从套管针尾溢出，该 2 例患者分别于导管置入 0.6、0.7 cm 时有较大阻力，再用力推进导管后有突破感。全组术后即刻镇痛有效率100%，随访 1～3 个月无复发。 

所有患者均采取穿刺点局部麻醉，穿刺前和置管后各静脉注射枸缘酸芬太尼 0.05 mg 镇痛，阿托品针 0.5 mg 预防心率下降。有 6 例患者因穿刺时出现高血压静脉给予乌拉地尔针 15～50 mg 控制血压。 术中未见心脑血管意外事件发生，术后即该有 3 例 患者患侧结膜稍充血，有 1 例出现面部血肿，2 例患者术后第 2 日出现口唇单纯疱疹，未见角膜炎发生， 亦未见复视或眼球运动障碍出现。 

二、在离体标本上模拟 PMC 时球囊与 Meckel 囊的位置关系 

两具头部标本均能在 CT 引导下将穿刺针穿刺至卵圆孔口，球囊导管也能经穿刺套管送达预定位置（图 7）。注入碘海醇 0.5 ml 也能使球囊充盈，CT 扫描证实其也位于三叉神经压迹处，紧贴岩锥骨壁（图 8）。三维重建显示形态与在体球囊充盈时一致（图 9），侧位定位像也呈倒置“梨形”（图10）。此时观察颅骨标本，可见三叉神经压迹处硬脑膜呈半球形膨隆（图 11），而球囊充盈前此处平坦（图 12）。沿 岩锥顶端向颅中窝分离硬脑膜，可见球囊位于三叉神经压迹处的硬脑膜外（图 13）。再次 CT 扫描，发现失去硬脑膜约束后的球囊形态呈圆柱形（图 14、15），不再紧紧压贴在 Meckel 囊上。抽出球囊内的碘海醇，剥开 Meckel 囊，可见球囊导管位于 Meckel 腔外壁硬脑膜与腔内 Meckel囊之间（图 16）。 

两具离体标本的观察结果相同。 

注：A 为穿刺针；B 为球囊；穿刺针从标本口角外侧 3 cm 进针达卵圆孔内口，球囊导管经穿刺针送入颅中窝的岩锥旁 。

图7. 在 CT 引导下向正中切开的头部离体标本穿刺置入球囊导管。

注：A 为穿刺针；B 为球囊；穿刺针从标本口角外侧 3 cm 进针达卵圆孔内口，球囊导管经穿刺针送入颅中窝的岩锥旁，用造影剂充盈后球囊断面类似“梨形” 。

图8. CT 图像显示头部离体标本上的球囊充盈。

注：A 为球囊；B 为岩锥；PMC 为经皮微球囊压迫。图为颅内面观，由后向前看，球囊真实形状为扁椭圆形，紧紧压贴在颞骨岩锥上 。

图9. CT三维重建头部离体标本上的充盈球囊，与在体PMC时类似。

注：A 为穿刺针；B 为球囊 。

图10. 头部离体标本上的充盈球囊，CT 侧位定位像上也呈倒置“梨形”。

图11. 头部离体标本上的球囊充盈后 Meckel腔外壁处硬脑膜呈半球形隆起（如箭头所示）（由颅内观察颅中窝）。

图12. 头部离体标本上的球囊充盈前 Meckel腔外壁处硬脑膜平坦（如箭头所示）（由颅内观察颅中窝Meckel腔）。

注：从上往下颅内观：A 为掀开 Meckel 腔外壁硬脑膜；B 为失去 Meckel 腔外壁硬脑膜的约束力，球囊自由充盈呈“圆柱”形；C 为三叉神经孔及三叉神经根；D 为颞骨岩锥顶 。

图13. 头部离体标本上分离硬脑膜，可见球囊位于硬脑膜与Meckel囊之间。

注：A 为穿刺针；B 为失去 Meckel 腔外壁硬脑膜的约束力，球囊自由充盈呈“圆柱”形；C为掀开Meckel腔外壁硬脑膜 。

图14. 头部离体标本上失去硬脑膜约束后的球囊不再紧紧压贴岩锥骨面的 Meckel囊，形态呈“圆柱状”，而非 “梨形”。

注：从后向前颅内观，A 为圆柱形球囊；B 为岩锥顶 。

图15. 头部离体标本上失去硬脑膜约束后的球囊形态呈圆柱状，不再紧密压贴Meckel囊，与岩锥骨壁间有缝隙。

注：由颅内俯视 Meckel 腔：A 为掀开的 Meckel 囊外壁硬脑膜；B 为未充盈的球囊导管；C 为剥开的 Meckel 囊壁蛛网 膜；D 为三叉神经半月节神经纤维；E 为三叉神经孔及其内的三叉神经根。 

图16. 头部离体标本上抽出碘海醇，剥开 Meckel囊壁，可见球囊位于硬脑膜外与 Meckel囊之间。

讨论 

PMC 尽管没有像三叉神经颅外射频治疗那样对三叉神经各分支疼痛有高选择性^［6‑7］，但 PMC 治疗原发性三叉神经痛的安全性和有效性已得到临床证实^［8‑9］。传统的 PMC 是在全身麻醉下由 C 型臂 X 线引导完成穿刺治疗，但 C 型臂 X 线的图像精准性差， 且没有三维立体重建功能。用于判断手术成功与否的标准图像“倒置梨形”是由充盈球囊在头部侧位像 上的 X 线投影，且此图影为球囊立体形状的侧位 X 线投影形成的平面图像，难于明确此时球囊的真实形状及其与周围结构的位置关系。 

而在 CT 引导下穿刺卵圆孔可借助其自带工具软件设计穿刺路径，测量穿刺深度和角度，使穿刺操作更为精准便捷^{［10‑11］}，减少穿刺调针的次数，从而有效地减少出血、感染、损伤周围毗邻结构的风险。而且，CT 扫描可以清楚地观察到所置入的球囊导管位置深浅，从而避免球囊导管置入过深后球囊压迫累及动眼神经和展神经，引起复视或眼球运动障碍等并发症。在 CT 下完成 PMC 更大的优势在于使用 CT 的软件对球囊扫描结果进行三维重建，充盈球囊的形状与周围组织的位置关系即十分直观地呈现在眼前，显然优于依靠 C 型臂 X 线对球囊进行投照所得的平面影像。 

为此，我们将 7 例接受 PMC 治疗的原发性三叉神经痛患者改在 CT 引导下完成操作。因 CT 治疗室不太方便实施气管插管全身麻醉，我们借鉴局麻清醒镇痛下完成三叉神经痛颅外射频治疗的经验^［12］，在严密监测血压心率的情况下由 CT 引导穿刺清醒局麻镇痛下完成了 PMC 操作。与全身麻醉下完成 PMC 操作相比，清醒镇痛下完成 PMC 可由患者的原疼痛区麻木感和疼痛消失主诉作为手术结束标准。 此法无需依赖 C 型臂 X 线下的所谓梨形球囊投影作为预测有效性的标志，显然，患者的主诉更加真实客观。 

尽管 CT 三维重建后直观地看到了临床 PMC 时球囊呈倒梨形压贴在岩锥骨面的三叉神经压迹处（图 4～6），但此时球囊与颅内软组织的关系尚难于辩明。Mullan 最初报道 PMC 技术时认为球囊位于“Meckel Cave（Meckel 腔）”，但并未明确是在 Meckel 囊内还是囊外。而 Meckel 腔是由中颅窝底两层硬脑膜裂隙在颞骨岩部形成的憩室样结构，包围着三 叉神经根和三叉神经半月节及节外的 Meckel 囊。 Meckel囊在岩尖部通过三叉神经孔与颅后窝的桥前池相连。当球囊在 Meckel 腔内充盈时达一定容量时，部分凸入三叉神经孔形成相对狭细部分，即“梨形”的柄，球囊的主体部分在容量相对较大的 Meckel 腔内形成“梨身”（图 17）。但如果球囊导管进入过深，将有部分越过三叉神经孔进入颅后窝的桥前池， 使整个球囊充盈在狭细的三叉神经孔两侧从而呈现 “亚铃”形。而俞文华^［13］则认为，只要出现“梨形”， 球囊应在 Meckel 囊内。Asplund 等^［14］研究则证明， PMC 时球囊形状可用于预测治疗效果，出现“梨形” 时效果最佳 ，此时球囊在 Meckel 腔 内 。 Sandwell 等^［15］也认为 PMC 时球囊应在 Meckel 腔内，并通过旋转 X 线三维成像与核磁共振结合可测量 PMC 时球 囊与斜坡线、颈内动脉、基底动脉及脑干的距离，以 显示球囊与周围结构的位置关系。但这些都是基于 X 线引导下操作的研究，不能直观显示球囊与周围 软组织之间的位置关系。

为进一步明确球囊的位置，我们对两个切开的 离体头颅标本进行了模拟 CT 引导下 PMC 治疗。这两个标本均在 CT 引导下顺利完成穿刺置管，充盈球囊后CT扫描所得图像和临床PMC治疗时图像相同。但对标本解剖时发现，球囊位于颅中窝岩锥骨外的硬脑膜与 Meckel 囊之间的 Meckel 腔内。即临床 PMC 治疗三叉神经痛时，球囊借 Meckel 腔外壁硬脑膜的束缚将 Meckel 囊连同其内的半月神经节一 起挤压在岩锥骨面的三叉神经切迹上（图 18）。此时 Meckel 囊内脑脊液将被挤压经三叉神经孔回流至颅后窝，球囊还是将压力直接作用于仅隔一层 Meckel 囊的三叉神经半月节上 ，不会有脑脊液在 Meckel囊壁与半月神经节之间缓冲压力。球囊因受 硬脑膜束缚，形状不是原来的圆柱状，而呈偏心扁圆柱形紧紧贴压在岩锥骨面，因骨面不可压缩退让，所以球囊靠骨面侧出现充盈缺损，使整个球囊在头部半冠位切面呈水滴状（图 4、8），侧面投影呈倒梨形（图 6、10）。如果穿刺操作时进针过深或置导管过于用力，可能会使球囊导管真的进入了Meckel 囊内，此时球囊形状将无异于 Meckel 囊外，仍是靠硬脑膜的束缚加压直接将半月神经节压迫在岩锥骨面的三叉神经压迹上。解剖 2 例标本所见球囊均在 Meckel 囊与硬脑膜之间，均未刺破并进入 Meckel 囊 内 ，也可能因标本的Meckel 囊内脑脊液已流空 ， Meckel 囊塌陷紧贴三叉神经半月节，从而不易被导管刺破有关。本组有 2 例患者退出导管后发现有脑脊液从穿刺导管尾端溢出，且置管过程中遇阻力后有突破感，应该是球囊导管刺破了 Meckel 囊并进入其中，但球囊形状和位置与其他 5 例无脑脊液溢出的相同，临床镇痛效果也并无不同。从这个结果来看，PMC 时应避免刺破 Meckel 囊，保留 Meckel 囊蛛网膜屏障的完整将大大减少颅内感染的机率。如果穿刺方向错误且进针过深刺破硬脑膜，球囊导管进入颅中窝的硬脑膜内侧，因失去硬脑膜的束缚加压， 充盈的球囊将呈本来的圆柱状，且不会紧贴骨面压迫 Meckel 囊和半月神经节（图 14、15），理论上将起不到对三叉神经痛的压迫治疗效果。

注：PMC 为经皮微球囊压迫 

图17. 头部离体标本 PMC 时侧位 X 线投照球囊所成“梨形”。

注：球囊充盈后将三叉神经半月节压迫在颞内岩锥斜坡骨面上，远端进入三叉神经孔形成尖削“梨”柄，近瑞膨大呈“梨”身（CT 三维重建出真实形状为偏心扁椭圆形） 。

图18. 三叉神经半月节与球囊位置关系示意图。

通过 CT 对临床 PMC 治疗三叉神经痛时球囊位置进行三维重建观察和对标本进行模拟 PMC 时 CT 三维重建并解剖观察发现 ，PMC 时球囊位置在硬 Meckel 腔 内 ，少数可能会进入 Meckel 囊内 ，均由 Meckel 腔外壁硬脑膜对球囊束缚产生压力，将三叉神经半月节压迫在岩锥骨面的三叉神经压迹上实现治疗效果。为保护蛛网膜屏障的完整性，减少颅内感染并发 症 ，不应追求将球囊导管刺破并进入 Meckel囊内。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突

参考文献 

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（收稿日期：2020‑01‑09） 

（本文编辑：柴叶静）

作者简介：

黄冰，男，1970 年 11 月出生,主任医师、硕士生导师、嘉兴学院附属医院疼痛科主任；研究方向：慢性疼痛的诊疗；专业特长： 神经病理性疼痛的微创介入治疗