密网支架分期治疗颈内动脉大型动脉瘤

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病情简介

患者女性，57岁。

主因“头晕并短暂意识丧失7月”入院。

患者于7月前头晕，伴有恶心、呕吐，后出现短暂意识丧失，约数分钟后逐渐恢复正常；外院就诊行MR检查考虑垂体瘤，1个半月前天坛医院门诊复查MR考虑“脑动脉瘤”，较前增大，并行CTA检查证实。诊断明确后为行介入治疗，门诊以“颅内动脉瘤”收入院，于2020-9-28行动脉瘤一期弹簧圈栓塞，2020-10-14行二期密网支架栓塞置入栓塞。

既往史：

继发性高血压10年，最高达240/120 mmHg，8年前发现肾上腺肿瘤，切除后血压恢复正常；否认冠心病、糖尿病、脑血管病及精神病史，否认肝炎、疟疾、结核史，否认外伤史、输血史，四环素过敏史，预防接种史不详。

个人史、查体、实验室检查未见明显异常。

术前检查

图1（术前MR示鞍区占位性病变，垂体瘤？）

图2 CTA示右侧交通段动脉瘤

图3 一期术前DSA 3D右侧颈内动脉交通段动脉瘤（16 mm*22 mm）

术前诊断：

右侧颈内动脉交通段动脉瘤

术前用药：

阿司匹林 100 mg qd 7d

氯吡格雷 75 mg qd 7d

阿托伐他汀钙 20 mg qn 7d

手术方案：

同期完成密网支架栓塞颅内大动脉瘤存在较高动脉瘤破裂风险，大动脉瘤破裂为致命风险，故考虑分期治疗，一期给与弹簧圈栓塞，二期行密网支架置入（间隔1-2周即可）。

手术过程：

全麻后，右侧腹股沟区消毒铺巾单，右侧股动脉行Seldinger穿刺，置入6F动脉鞘。在150 cm超滑泥鳅导丝的导引下，经6F动脉鞘，将6F DA导引导管超选入右颈内动脉。三维血管重建显示右颈内动脉后交通段动脉瘤（16 mm*22 mm)。调整至合适的工作角度后，路图引导下由ASAHI 0.014*200 cm微导丝将Echelon-10 45°预塑型后超选进入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用。由ASAHI 0.014*200 cm微导丝将第二根Echelon-10 45°预塑型后超选进入动脉瘤中，位置满意后撤出导丝备用。经动脉瘤内预置的微导管在送入数枚弹簧圈（见材料单）,工作位造影及标准正侧位造影显示动脉瘤大部分填塞，载瘤动脉通常。

2周后，患者全麻下行右侧股动脉穿刺置入6F动脉鞘。泥鳅导丝带领导引导管（Codman 6F Envoy DA)到达右侧颈内动脉岩段-海绵实段，并以v-18导丝支撑DA导管，微导丝（ASAHI 0.014 in*200 cm)带领支架微导管（Marksman)到达右侧大脑中动脉M2段，退出微导丝。经支架微导管（Marksman)输送支架（Pipeline Flex PED-400-20)并精准释放在颈内动脉交通段至海绵窦段，完全覆盖右侧颈内动脉眼动脉段动脉瘤。右侧颈内动脉造影确认：支架打开良好，贴壁良好，载瘤动脉通畅，动脉瘤颈内见造影剂带留。

术中影像：

图4 一期术后造影

图5 一期术后造影

图6 二期密网支架置入术后支架释放良好

材料清单

一期

6F.DA

ASAHI-14*200

Echelon-10-45°*2

Cosmos20x65、Cosmos 18x59、Cosmos 12x43*2

加奇14×40

加奇12×30

加奇10×30

6F封堵

二期

6F.DA+V18（后期感觉支撑力不如长鞘+navien，谨慎选择）

ASAHI 0.014 in*200 cm

Marksman

Pipeline Flex PED-400-20

6F封堵

术者思考

自从SILK和Pipeline embolization Device两款密网支架在2008年先后获得CE认证以来，密网支架很快被广泛应用于脑动脉瘤临床研究。美国FDA于2011年批准Pipeline用于治疗成人（22岁及22岁以上）颈内动脉岩段至垂体上动脉开口处近端的大或巨大动脉瘤，这就是密网支架Pipeline的最开始批准适应证范围。随后的PUFS研究证实，适应症内使用Pipeline治疗颅内大和巨大动脉瘤安全、有效：5年的影像随访的完全栓塞率为95.2%，96.3%的病人预后良好。Stroke杂志在2019年发表了DIVISION研究是目前密网支架治疗颅内动脉瘤的最大样本的前瞻性队列研究也证实Pipeline治疗脑动脉瘤疗效良好，该研究同时包含了适应症内和适应症外的动脉瘤。

动脉瘤密网支架Pipeline介入操作细节要点：要特别关注密网支架释放在动脉瘤颈的位置以及密网支架的贴壁性能。3D全脑血管造影后精准定位动脉瘤的位置并详细测量动脉瘤与载瘤动脉的局部参数，选择最匹配的密网支架，密网支架必须完全覆盖动脉瘤的瘤颈部（远近端均至少超过5 mm以上），术中保持适度张力平稳释放密网支架尽可能达到全段贴壁，密网支架贴壁性能也是动脉瘤愈合的关键因素。

动脉瘤按照瘤体直径可分为小型（≤5 mm），中型（5-15 mm），大型（15-25 mm），巨型（≥25 mm）。本例患者右侧颈内动脉动脉瘤最大直径超过22 mm，为大型动脉瘤，患者近期有进行性头痛加重，有积极干预治疗的绝对指征，患者系一国内知名女律师，因顾及形象原因明确拒绝开颅手术，介入治疗如果采用临床常用的普通网眼支架+弹簧圈致密栓塞的治疗尽管介入治疗难度不大，但动脉瘤栓塞术后远期复发风险非常高。从密网支架治疗颅内大型与巨大动脉瘤的经验来看，治愈率高而且复发率很低，但如果采用一期密网支架结合弹簧圈瘤体填塞，因动脉瘤巨大还存在明显的入射血流，密网支架治疗后不排除有动脉瘤短期变大甚至出血的风险。其实Willis覆膜支架也是一种较好的治疗选择，但覆膜支架植入后如果动脉瘤仍有内漏或者血液流入，再通过覆膜支架进行补救治疗也有较大困难，充分告知患者于家属后选择弹簧圈栓塞+密网支架二期治疗的治疗方案：一期选择较大较长的弹簧圈（比如大小 25 mm/68 cm的COSMOS弹簧圈）进行动脉瘤瘤体单纯填塞，二周以后再进行二期密网支架Pipeline，文献报道对存在明显喷射症的大型巨大型动脉瘤密网支架分期治疗可以降低动脉瘤密网支架术后的破裂出血的致命风险，但密网支架分期治疗大型或巨大型动脉瘤这种治疗方案的缺点是治疗费用较高。

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