患者苏某，34岁男性，因“高处坠落致意识障碍1小时余”入院。患者自8米高处坠落，头面部着地，入院时头面创口、口腔、鼻腔流血不止，GCS E2V1M5为8分。很快出现血压下降至70/52mmHg、血氧下降85%，急诊气管插管，完善头颅、颈椎、胸腹部CT检查，提示颌面、颅底多发骨折、鼻腔积血，软组织挫裂伤，左颞颌关节脱位，牙齿缺失。额骨骨折、右额顶叶脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血，颅内积气。颈椎间盘突出、颈椎退行性变、未见明显骨折。双侧1-2肋骨骨折，T5-7左侧横突骨折；双肺挫伤；左侧少量气胸。腹腔脏器未见明显损伤表现。

患者入住ICU，补液、输血、维持血压，清创缝合头面创口，口腔-咽后壁填塞消毒纱块止血。患者血压逐渐稳定，但右侧瞳孔散大，左右瞳孔直径2mm：5mm，双侧光反射消失，GCS评分进行性下降。

立即复查头颅CT：

患者右侧额骨骨折范围内新发硬膜外血肿，右侧额颞顶硬膜外血肿，中线结构偏移，脑疝形成。

立即和家属沟通，急诊开颅手术，术前虽经输血，但患者血红蛋白也只50g/L。

手术采用右侧扩大额颞翼点入路，额部接患者头皮裂伤口，后方位于顶结节前，颞部切口刻意稍上扩大皮瓣基底，保留颞浅动脉。术中清除硬膜外血肿约40ml，明胶海绵填塞，医用EC胶封堵骨折处，悬吊硬脑膜止血。放射状切开硬脑膜，吸除硬膜下血肿20ml，可见额顶叶脑挫裂伤灶，位于骨折线下。清除血肿后脑压改善，但未塌陷，去除骨瓣，人工硬脑膜扩大修补。颅内压监测初压8mmHg。

术中自体血回输+申请输血3u红细胞悬液，术后复查血红蛋白升至58g/L，颅内压稳定在10-16mmHg。瞳孔术后左：右为2mm：3mm，光反射消失。

术后复查头颅CT：

术后1日，患者GCS恢复到E3VTM6。患者右上肢遵嘱动作，左上肢、双下肢无主动活动，双下肢浅反射弱，肌张力低，双侧病理征（-），提示脊髓损伤可能。完善脊柱MRI检查，提示：

可见颈5-6水平脊髓挫伤，术后予以激素、脱水治疗。目前患者仍恢复中。

1、颌面骨折、挫裂伤口出血来源考虑骨折渗血，首次CT颅内原发损害较轻，复查CT的时间。

患者ICU经输血、补液病情稳定，但瞳孔变化，此时的干扰是患者在急诊也有瞳孔变化，但血压稳定后有回缩。那么再次的瞳孔散大是脑干损伤或者缺血损害表现？但患者血压趋于稳定，且镇静后（脊髓损伤？）肢体检查无法提供更多佐证，只能填塞口鼻止血，多人搬运立即复查头颅CT。事后看来，是越早越好的。

2、是一味的追求脑疝解除速度，还是适当的维持循环稳定？

颅脑损伤尤其是重型颅脑损伤的救治是需要追求速度的，所谓time is brain。但是这个患者原发脑损伤相对不重，再次瞳孔变化时已气管插管、镇静、脱水等治疗，争取了手术时间。那么在手术开台准备下刀时，患者心率144次/分，血压90/60mmHg，是马不停蹄还是等待再申请的血到来？我们选择等待15分钟，同时过度通气，减浅麻醉。15分钟后红细胞悬液到来并加压输血，心率112次/分，血压118/76mmHg。短暂等待是可行的。接着头皮切开，准备颅骨钻孔时，血压又有波动，但是很快纠正。如果前次没有等待，那么这时候可能就不只是波动了。重症患者在手术台上不可挽回的结局无论如何是需要避免的。

3、双额冠状开颅单侧骨瓣还是右额颞翼点入路？

患者头皮裂伤口是从右侧额颧点向后至颞上线与冠状缝交界附近，长约9cm，深及颅骨，可及骨折。那么双额开颅是可以以此切口向左侧顺势做冠状瓣的。但是患者选用右额颞翼点入路，原因有2：①、患者已然失血性休克，徒然的增加失血可能成为压垮骆驼的最后一根稻草，冠状开颅直视处理矢状窦和前颅底是好的，但是势必增加出血；而右侧翼点入路，清除硬膜外血肿外侧份血肿，主动遗留少许窦旁血肿，悬吊止血更直截了当。②、硬膜外血肿清除后，硬膜下血肿清除受限，而且额部骨瓣对于未来的脑挫裂伤肿胀减压帮助有限，过于接近颅底，又可能增加颅底骨折的不稳定性。

4、术前术后出现无法解释的情况，一定要找到原因。

患者右额顶脑挫裂伤并硬膜下血肿、右额硬膜外血肿，无法解释患者入院以来的下肢尤其是右侧下肢活动减少（此时右上肢最好时可定位），虽然颈椎未见骨折，但我们仍颈托固定，搬动时也尽量保护，术后予以甲泼尼龙治疗。果然术后MRI检查提示颈椎未骨折，但颈髓损伤，考虑和受伤机制相关的挥鞭样损伤。