本文介绍了dTRA在神经介入治疗中的应用经验，包括dTRA的优缺点和一种优化的快速压迫止血方法，以提高该入路的使用效率。
——摘自文章章节
【REF: Isabel Rodriguez Caamaño, et al. ClinNeuroradiol. 2021 Jul 13. doi：10.1007/s00062-021-01039-9】
经桡动脉远端入路（The distal transradial approach，dTRA）较传统的桡动脉入路（Radial approach，TRA）更具优势，其广泛应用于心血管和其它疾病的介入治疗。dTRA的血管闭塞率低，有助于保留近端桡动脉，从而为择期手术做准备。本文介绍了dTRA在神经介入治疗中的应用经验，包括dTRA的优缺点和一种优化的快速压迫止血方法，以提高该入路的使用效率，报道如下。
本研究回顾性分析了应用优化的dTRA穿刺及穿刺后快速压迫止血方案，并分享了其在神经血管造影和干预治疗中的经验（图1和图2）。此外，还评估了dTRA并发症（穿刺部位血肿和动脉夹层）的发生率以及接受快速压迫止血方案患者术后桡动脉狭窄/闭塞的发生率。
dTRA具体方法，首先我们采用Allen试验或Barbeau试验评估血管吻合情况。采用超声测量穿刺部位血管直径以便减少血管痉挛和闭塞的发生概率。穿刺时手背朝上，手微曲以方便穿刺后动脉进针。穿刺前常规超声测量血管直径，对于诊断性造影当血管直径小于1.7mm，对于介入治疗血管直径小于2.2mm时需进行预扩张。通常造影置鞘时血管直径应为2.2-2.4mm，介入治疗血管直径应为2.7-2.8mm，以便减少血管痉挛的发生。穿刺点应位于舟壮骨上方的鼻咽窝内，以便术后动脉压迫止血。在穿刺前我们采用1%利多卡因和2%硝酸甘油混合液进行局部麻醉，以便对血管进行扩张，同时应用超声进行二次血管直径测量。5F、6F桡动脉鞘为常用鞘，治疗时6F Cook鞘或Neuron Max均可尝试应用。置鞘成功后，常规给予肝素2000-4000IU、维拉帕米5mg、200微克硝酸甘油以便减少血管痉挛和血栓的风险。
操作结束后，首先对鞘管进行抽吸以便除外血栓。随后回撤鞘以便放置止血盘和气动加压手环。止血盘应位于动脉穿刺点而非皮肤穿刺点。当止血盘固定后撤出鞘管，同时对手环加压进行止血压迫。10分钟后解除压迫观察有无活动出血。如存在活动性出血则再次压迫10分钟。
图1. dTRA的超声检查。a：超声探头与鼻烟窝呈轴位，b：轴向采集dTRA的超声图像，在舟状骨平面上方，c：探头的纵向位置，鼻烟窝穿刺困难，确保骨平面低于穿刺部位，d：dTRA在纵向平面上的三维超声图像。
图2. a、b：传统穿刺后止血方案，使用气压袖带；c、d：快速止血方案，使用带有气压袖带，均放置在拔鞘之前。
该研究纳入2019年3月-2020年7月期间行dTRA的患者100例，其中诊断性血管造影53例（53%），介入手术47例（47%）（表1）。96%的患者操作成功，3例（3%）需要股动脉入路，1例因穿刺失败而需要传统的TRA。3例患者出现穿刺部位无需干预的血肿（3%），其中两例术后采用了快速止血方案，一例接受了造影检查，另一例在穿刺后接受了取栓和溶栓治疗。上述两例均存在穿刺点离舟状窝太远的问题。61例患者（61%）接受了与止血垫相关的快速压迫止血方案（图3）。术后12个月超声随访20例（20%），其中闭塞1例（5%），为单纯造影患者，血管直径约2.6mm，桡动脉狭窄2例（10%）。
图3. a、c：显示解剖鼻烟窝穿刺部位的血管造影图像，血管造影证实了手掌弓通过手的血管代偿；b、d dTRA穿刺后血肿并发症，显示穿刺位于骨平面的远端。
该研究结果表明dTRA是一种安全可行的神经血管造影和神经介入治疗入路方式。在穿刺前使用血管扩张剂，血管直径可不同程度地增加，便于穿刺，并降低闭塞和血管痉挛的风险。此外，这种用于穿刺后止血的快速压迫方案不会增加血肿发生率。
