20世纪70 年代初,我国神经科医师开始在缺血性卒中应用溶栓药物的道路上进行不断的探索｡早期的药物为链激酶､尿激酶､组织型纤溶酶原激活剂(t-PA)｡治疗的目的以开通闭塞的脑动脉为主,给药方式包括颈动脉注射､静脉滴注等多种形式,初期并未强调发病后早期用药,选择的患者多为脑梗死急性期(多数研究选择发病7 d内患者)^[5-6]｡文献报道中给药时间自发病后数小时到数天不等,多数研究在发病10 d内给药,最早的给药时间为发病后3 h^[7],其中特殊的1例在发病2年后给予尿激酶治疗^[8]｡研究者们认为,尿激酶是继链激酶之后疗效较好､毒性较低的血栓溶解药物^[8]｡欧美国家自 1958年起将尿激酶应用于临床^[9],但因当时难以提取,价格昂贵,因此在我国应用受限｡1978 年以后,国产尿激酶在我国开始普及使用,研究表明,给药时间距发病时间越近,显效率越高^[10]｡研究者们逐渐认识到溶栓药物给药时间的重要性^[11]｡20 世纪 90 年代,关于t-PA 的随机对照试验研究发布急性脑梗死治疗原则,其中提到越早给药效果越好,建议发病到给药时间最多不超过6 h^[12]｡20 世纪 90 年代后期,急性脑梗死发病6 h 内给予尿激酶治疗的研究中,常用到“戏剧性改变”这个词^[13],这些研究结果鼓舞人心,研究者们开始致力于严格控制从患者发病至给药的时间间隔,以期待更好的治疗效果,但临床实施起来存在一定困难｡有研究报道,即使是北京地区三级甲等医院,发病6 h内的缺血性卒中患者来院就诊率仅占50% ,而行头部CT检查者尚不足一半^[14]｡当时有专家提出,卒中要在发病6 h内开始治疗则必须做到短时间内确诊^[14]｡早期诊断需包括简要的内科､神经科系统体格检查和必要的化验及CT扫描检查｡应为就诊的卒中患者建立一套快速反应系统,开辟检查—诊断—治疗的“绿色通道”,实行“一条龙服务”｡

此后,我国各地各家医院陆续开展卒中绿色通道建设｡虽然缺乏对早期我国卒中患者急诊就诊的具体数据分析,且我国国情不同于欧美国家,但某些研究结果同样可借鉴｡美国一项对8家医院急诊科的调查显示,从患者到院至分诊时间平均为11 min,检查时间平均为48 min^[15],这表明一般的急诊就诊流程会显著延误卒中患者得到救治的时间｡另一项对5家医院的调查结果显示,从患者到院至CT检查耗时50～151 min,平均100 min^[15],因头部CT检查是静脉溶栓前必不可少的环节,CT检查延误将会明显影响到接受溶栓治疗时间,患者可能因此错过最佳治疗时机｡Bratina调查表明,当患者初步诊断为卒中后,接受神经专科医师检查平均用时123 min｡这些调查结果说明卒中患者的就诊流程､CT检查时间､神经科专科医师检查均对其预后确有影响^[15]｡卒中急救各环节争分夺秒才能争取到早期治疗的机会｡

近20年,我国卒中静脉溶栓治疗及绿色通道建设进入了新的发展阶段,全国范围内的卒中急救现状调查数据表明,我国卒中急救现状仍不容乐观｡中国卒中登记研究(Chinese National Stroke Registry, CNSR)连续纳入了2007年9月至2008年8月期间因急性缺血性卒中住院治疗的患者,在11 675 例急性缺血性卒中患者中,只有2 514 例(21.5% )在发病后3 h内到达急诊室,只有284 例(2.4% )接受静脉溶栓治疗,其中1.6% (181例)的卒中患者接受重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓^[16]｡中国卒中医疗质量评估研究(China QUEST)纳入6 102例卒中患者,发病到就诊时间为15.0 (2.8,51.0)h,其中发病3 h内就诊患者有1 546例(25.3% ),发病6 h内就诊患者为2 244 例(36 .8 % ),高达41.3%(2 520例)的患者发病后超过24 h方到院就诊,最后只有1.9% (116 例)的卒中患者接受静脉溶栓治疗^[17]｡在一项多中心调查中,2006—2008年期间,所有急性缺血性卒中患者的溶栓率仅为1.5% ^[18]｡

卒中静脉溶栓绿色通道建设从建立初期的自然发展进入到精细化管理阶段,成立急性卒中诊治多学科团队,就诊流程从传统的串行模式逐步改为并行模式,运用PDCA(Plan,Do,Check,Action)循环法,进行持续质量改进,旨在缩短入院至溶栓时间(door to needle time,DNT),提高溶栓治疗比例,改善临床疗效｡我国南方一医院通过使用精细化管理方法推动绿色通道持续改进,患者到院就诊时间至完成CT检查时间从37 min缩短至22 min,DNT中位数从90 min 缩短至47 min^[19]｡首都医科大学宣武医院绿色通道建设规范化管理模式以“全员协作､全程控制､问题导向､持续改进”为核心,荣获国家质量监督检验检疫总局颁发的“第三届中国质量奖”｡

纵观全球,美国在卒中诊治方面处于领先地位｡ 2003年,美国心脏学会/美国卒中学会(AmericanHeart Association / American Stroke Association,AHA/ASA)启动了“跟着指南走(Get With the Guidelines, GWTG)”项目^[20],其中卒中是其监测与改进的重点病种｡该项目的实施使美国卒中医疗服务质量在近 10余年内有显著改进｡在该项目的基础上,进一步向精细化质量改进方向努力,启动了Target:Stroke项目,旨在缩短急性缺血性卒中患者DNT,提高时间窗内及时获得溶栓治疗的患者数量,开展一套包括时间跟踪在内的完整的临床决策支持工具^[21]｡ Target:Stroke项目干预后,平均每个季度DNT 在 60 min内的患者的增长率为6.2% ｡干预后患者临床预后也呈显著改善,包括住院期间全因死亡率下降,且不伴有颅内出血风险增加^[22]｡相较于美国卒中急救规范化管理,我国卒中绿色通道建设仍有很长一段路要走｡

2013 年AHA/ ASA《急性缺血性脑卒中患者的早期管理指南》中将卒中急救流程概括为8D生存链:Detection (发现)､Dispatch (派遣)､Delivery(转运)､Door(到院)､Data(检查资料)､Decision(临床决策)､Drug(药物治疗)､Disposition(安置)^[23]｡这些环节紧密相连,环环相扣,任何一个环节时间耗时过多均会导致救治时间的延误,进而影响卒中急救的顺利进行｡

我国幅员辽阔,全国各地卒中急救发展水平参差不齐,不同区域之间卒中溶栓水平差异也非常大｡一项关于我国卒中急救现状的调查,共纳入全国 18 个省､4 个市､3 个民族自治区的451 家医院｡研究结果表明,298家(66.08% )医院可达到DNT <60 min的标准｡位于东部地区的医院DNT较短,且 rt-PA使用比例较西部地区的医院高｡此研究中, 388家(86.03% )医院已经建立了绿色通道,建立绿色通道的医院DNT 更短,rt-PA 治疗比例更高^[24]｡《中国脑卒中防治报告2019》指出^[25],2017 年全国急性缺血性卒中平均溶栓率仅为1.91% ,三级综合医院溶栓率2.57% ,二级医院溶栓率1.10% ｡

中国卒中登记研究Ⅱ (China National StrokeRegistry Ⅱ,CNSR Ⅱ)[4]于2012—2013 年期间开展,纳入了全国219家医院共计19 604例急性缺血性卒中患者｡研究指出,我国急性缺血性卒中患者接受静脉溶栓率2 .5 % (490 例),中位DNT 为 95 min,劣于同期美国数据(静脉溶栓率8.1%,中位 DNT为62min)｡尽管我国于2004年批准了rt-PA的应用,但卒中患者发病3 h内接受rt-PA治疗的比例仅为18.3% ,同期美国数据为83.6% ^[26]｡由此可见,静脉溶栓比例､DNT与发达国家相比仍有较大差距,我国静脉溶栓的开展､绿色通道的运行仍有很长一段路要走｡

近10 年来,我国急性卒中救治获得了初步成效｡中国国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会于 2011年提出建设卒中中心的工作方案,2016年发布卒中中心工作计划,卒中中心工作的重点即是卒中绿色通道建设｡开设卒中急诊绿色通道的基地医院数量已经从2017年的245家增加至2018年的271家,并规范绿色通道运行流程^[25]｡提出黄金救治1 h(DNT < 60 min)和45 min 内完成诊断和影像､实验室检查,缩短住院前准备时间^[27]｡我国绿色通道建设工作初见成效,2017 至2018 年,DNT中位数从50 min下降至48 min,下降4% ,发病到给药时间中位数从180 min 下降至175 min,下降 2.8% ^[28]｡

“时间就是大脑”,我国卒中中心建设标准中提出卒中急救绿色通道建设要求｡建立急性缺血性卒中绿色通道的目的是期待缩短院内卒中救治时间､提高卒中急救效率,从而为患者赢得更理想的预后｡(1)医院应充分考虑卒中急救的紧迫性,有必要对现有设备和硬件布局进行优化改进｡有条件的医疗机构可遵循一站式理念,改善急诊室布局,将CT､ MRI和DSA等检查设备尽量靠近安装,实现急性卒中患者就近检查､就近诊断,可显著提高卒中的救治效率｡(2)建立多学科合作急性缺血性卒中绿色通道团队,由神经内科､神经外科､介入科､急诊科､影像科等多个科室医师及护理团队组成｡团队成员需经过卒中救治相关培训,要求业务熟练,能为卒中患者提供快速评估､准确判断､及时救治｡如就诊医院不能提供血管内治疗,必要时可转运至卒中急救地图医院,为争取急救时间窗提供规范､快速的诊疗服务｡(3)成立急性缺血性卒中绿色通道管理小组,建立完整的溶栓工作流程｡(4)卒中绿色通道团队成员需定期培训考核｡(5)建立急性卒中病例数据库,确保卒中诊疗质量的持续改进｡

目前我国及国际卒中指南均倡导从急诊就诊到开始溶栓应争取在60 min内完成,有条件应尽量缩短DNT^[2],AHA/ ASA则提出,应将超过50%的静脉溶栓患者的DNT缩短至60 min以内^[3]｡相比改变医院布局､整合多部门人员,改进绿色通道流程环节亦可有效缩短DNT｡

我国卒中中心建设指南中提出,卒中急救绿色通道需能与120 院前急救系统紧密联动,急性卒中患者到院后10 min内完成美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分和初步病情评估;15 min 内卒中急救团队成员到场;30 min内完成CT检查和阅片; 45 min内可见实验室检查报告(血常规､血生化及凝血项目);能进行静脉溶栓,患者发病后DNT 应<60 min^[27,29]｡

许多卒中救治较为先进的国家,近20年来一直在努力缩短发病到救治的时间｡美国通过国家卒中医疗质量改进Target:Stroke 项目,完善卒中救治网络及优化院内流程,缩短卒中DNT｡Target:Stroke项目提出十项最佳实践,有助于卒中绿色通道建设和急性脑梗死急救效率提高｡具体包括:急救医疗服务体系(Emergency Medical Service System,EMS)院前通知;立即分诊并提前通知卒中小组;一键呼叫整个卒中小组;使用卒中工具包(包括临床决策支持､卒中专用指令集､指南､医院专用决策､重要路径､NIHSS及其他工具);快速脑成像检查及分析;迅速实验室检查;rt-PA 预混合;快速静脉给予rt-PA(一旦排除出血即在急诊室或影像检查室给药);建立协作团队;快速数据反馈^[21]｡Target:Stroke 十项最佳实践将卒中患者中位DNT由77 min降至67 min,使DNT < 60 min的患者比例由2009 年第四季度的 29.6%上升至2013 年第三季度的53.3% ,使DNT中位数由干预前的74 min缩短至干预后的59 min,急性缺血性卒中的全因死亡率由9.93%下降至 8.25% ,36 h症状性颅内出血发生率由5.68%下降至4.68% ,显著改善了卒中患者的预后^[22]｡由此可见,流程改进可以显著缩短院内救治时间,提高急性缺血性卒中超早期治疗的急救效率｡

依赖于国家卫生行政部门推动全国卒中救治网络体系建设,及给予系统化的制度及政策支持,我国近年来在卒中绿色通道改进工作取得了较大进展｡ 2015年,中国卒中中心建设工作启动,将开展卒中急诊绿色通道建设作为卒中中心建设的重要内容之一｡卒中绿色通道与卒中救治团队的建设工作在许多医院(各级卒中中心医院)广泛开展,《中国卒中中心报告(2019)》调研数据显示,172家高级卒中中心2014年院内卒中急诊绿色通道仅有50%建成率, 2018 年院内卒中急诊绿色通道建成率达100% ｡ 326 家卒中中心DNT开始明显缩短,中位数达到 57 min,65%的卒中中心绿色通道建设评估指标达到国际标准^[30]｡近些年来,随着广大民众对卒中溶栓治疗知识越来越多的了解､相关部门不遗余力的大力推广宣传､卫生医疗人员溶栓技能的稳步提高,能够接受溶栓治疗的急性缺血性卒中患者数量明显逐年增加,从2017年的1.95 万例增长至2018 年的 5.19万例^[30]｡总体上,虽然中国卒中救治现状同发达国家相比仍存在一定差距,但我国基于现有医疗体制和资源条件下已经取得了重大成就,自2015年以来静脉溶栓在临床实践中应用越来越多,目前,中国医师正谨慎地将静脉溶栓和血管内介入治疗应用于更广泛的符合条件的卒中患者｡

综上所述,建立并不断完善急性缺血性卒中绿色通道能有效缩短急性卒中患者的救治时间,有助于提高静脉溶栓率,为进一步血管内治疗提供基础,并改善卒中患者预后,提高患者生活质量｡