脑底中央空间

大体上来讲，大脑的外形有凸面、内侧面和底面之分。大脑底面是由额叶、颞叶和枕叶之底面（顶叶仅具凸面与纵裂面）所共同构成，简称为脑底。之前临床上，对大脑凸面及内侧面（纵裂）较为熟知，而对大脑底面（脑底），因常与颅底相混而较少单独得到关注。经察，脑底之周边大部是“搭放在”相对应的前颅凹底（额叶）、中颅凹底（颞叶）和小脑幕上（枕叶）的，形成脑底周边间隙。换句话说，脑底周边大部是被颅底和小脑幕向上“托举”支撑着的。相对而言，由双侧脑底内侧环绕合围而成的中心区域，因有中脑的隔障，并未如双侧半球内侧那样“无阻”相遇合于中线形成微隙状纵裂，反到是两侧呈现分离，处于一种无所依托的“悬空”状态，从而自然形成了一个比裂隙更为宽广空阔的由若干脑池群组而成的中心区域空间。又由于，脑底周边大部与颅底、小脑幕的关系极为密切，其间仅有非常狭窄的蛛网膜下腔间隙彼此相互分隔。故而，这个“宽阔”的脑底中心区域之于大脑凸面，显得非常深在且又相对独立封闭。昔之，少有眷注此域者，而余研索琢磨经年，未敢废思，已颇有所悟心得。于兹，谨将这一孤立四塞深邃空旷的中心区域首次名之为“脑底中央空间”，并成文以叙。在长期的临床实践中，余亦发现，以脑底中央空间这一“手术解剖”的概念来分析考察探究比较各个进入其内的手术入路时，会使思路变得愈加清晰，更使表述具备了逻辑性与说服力。

笼统来说，颅内脑底之中心区域，是由脑底各部（额、颞、枕）内侧“包绕”形成，中脑如柱居于其中。故中心区域除却“实在”之中脑，其所余之“空虚”部分，即为“脑底中央空间”。也因此，脑底中心区域之脑底中央空间又被其间“实在”的中脑大致分隔为两个相对独立的“脑底前中央空间”和“脑底后中央空间”。两者由位于中脑两侧的环池以及其顶端中线部之第三脑室（广义）相互沟连。然此等“空虚”之脑底中心区域，为何不俗之为“间隙”或“池”，而必另称“空间”？曰：盖因其乃由若干脑池群相聚而成，其体更大，“间隙”或“池”，已难表其阔，故概称“空间”以副其实也。若奉以具辞，俾释理愈有据焉。而前后空间之沟连者，不论是两侧的环池，还是中间之第三脑室，并不空阔，名之“空间”似有不妥。其实，做为联络脑底前、后中央空间的中间通道，中脑顶部罅隙状的三脑室，因其前部之膜状三脑室前下底部和其后部深静脉系统之膜性结构的存在，而分别与脑底前中央空间和脑底后中央空间完全间隔开来，在解剖上并未形成真正一体贯通有脑脊液交换的空间结构。是因，第三脑室与脑底前、后中央空间的解剖联系非常紧密，尽管其前后存在这两个膜状（性）之解剖隔断，但其过于“薄弱”，难成韧固之“壁”。所以，肿瘤病变难受其羁而常恣肆于间，是故，就将中脑顶端之第三脑室视做事实上的联络脑底前、后中央空间的中央通道。但有时，换个角度来看，亦可将三室前、后部视为广义的脑底前、后中央空间的一部分。

可归为解剖学上的概念。由Rhoton提出并加以论述（参见其中文版《颅脑解剖与手术入路》，第563页第五章，小脑幕切迹。中国科学技术出版社，2010年5月第一版。）。这个概念包括了前切迹间隙（anterior incisural space）、中切迹间隙（middleincisuralspace）和后切迹间隙（posterior incisural space）。其含意和分区已非常接近余所提出之脑底中央空间及细分之脑底前中央空间、脑底后中央空间和中脑两侧沟通前后空间之通道。在此，余有几点感受：

A.首先，余提出之脑底中央空间的概念从命名到解读其意之前，并不是参照或参阅了某些文献所萌发的，完全是余多年的临床实践与思考的结果。若两者观点或理念有某些相似之处的话，也是不谋而合的结果，与模仿照搬毫不搭界。当脑底中央空间的概念逐渐成熟定型之后，再查文献，始知Rhoton已有相似的论述。然两者观察所言的角度不尽相同，Rhoton是由解剖精解其构成再及手术，是以小脑幕切迹为重点参照物依次讲述的；余乃由手术入路再及解剖，以脑底为主线进行分析，属手术解剖范畴，故出辞大异也。

B.余之脑底中央空间，并不是一种文字游戏，而是基于手术解剖的理念，既能对手术本身做出明晰的符合逻辑的阐释，又不弃解剖的精准，当然也没有“沉溺”于“繁细”的解剖之中。所以，它的内涵及观察手术的角度，不同于影像学也不同于解剖学。影像学过于笼统，而解剖学又过于细密繁复，两者均难以透彻简明的分析手术实例。

C.名不正则言不顺，若以“小脑幕切迹间隙”指代“脑底中央空间”会使人不得其要，难以一下子看出“小脑幕切迹间隙”之于手术本身的指导意义，更不用说建立一个手术分析体系了。当然，中文将space翻译为“间隙”而不是比间隙更为“宏大”的“空间”也是很成问题的，为什么不把“space”直译为“空间”呢？在此，直译明显更为接近作者原意也更为贴切。如果只是粗看中文翻译，会将其归入颅内一般的“沟裂”、“间隙”、“空腔”或“脑池”一类里，并不能很快的建立其是由“脑池群”组成的宽阔空间的印象，从而不能着重关注并对之研究。因此，很少有人把“小脑幕切迹间隙”的概念当做选择手术入路的重要参照依据，可能与此有关。

a.相同的是，都把位于脑底中心这一空旷之地都命名为“空间”或“space”。

b.Rhoton为何将脑底中部的多脑池空腔以“小脑幕切迹”命名呢？想必是小脑幕切迹（缘）从脑干背侧一直延至前端眶尖，在这一重要区域中从前向后始终现身其间有关，Rhoton无疑是把小脑幕切迹作为这个中央空间的代表性结构了，这种命名方式显然更侧重于解剖。而余从临床实践中，提出的脑底中央空间的理念，则更倾向手术，使讨论表达更加直观方便灵活。余认为，脑底中央空间之于解释手术更加明晰实用。

c.因脑底中央空间与第三脑室在解剖上密切相关，故余又进一步提出了包括第三脑室前下部和第三脑室后部之广义脑底前、后中央空间的概念。

d.因前述，将正常呈罅隙状中脑顶部的第三脑室做为了广义脑底前、后中央空间的联络通路，如此，阐释手术的思路和观察角度也更加丰富了，对手术策略的选择亦有一定的指导意义。

脑底中央空间深藏于大脑底部之中心区，其与周边区域之勾连关系复杂，多涉致命结构，尤以脑底前中央空间为最。由于与脑底周边之联络通路既狭且长，加之进出“隘口”又有神经血管遮蔽，故使手术在利用自然裂隙到达并显露时，会产生颇多的困难。“隘口”者，实可视其为脑底中央空间与脑底周边间隙之界限。以脑底前中央空间为例，其“隘口”从中线向两侧大致计由双侧A2、前交通动脉、视交叉、视神经、视束、A1、颈内动脉、后交通动脉和动眼神经等诸多重要结构。那么，如何解析各个通过自然的前纵裂、额底及侧裂裂隙，越过这些被掩盖的“隘口”以抵达脑底前中央空间的手术通道，并比较这些手术入路所具有的优势以确定遴选原则，是此节讨论的重点。同时，也包括进入脑底后中央空间的手术入路。针对同一区域的手术，经常存在几条“可用的”入路，当此，应如何评判取舍呢？首先，我非常反对那种流行已久的已被广泛认可的“选择你熟悉的入路”的论调。从长期几十年的临床实践中，我认为同一区域之颅脑手术入路的选择不能简单概以“用你熟悉的”这种模糊的似是而非的说法作为准则。因为之前，你所熟悉的手术入路在此处可能不一定是最佳的选择。所以我意，如果同一区域之存在多条不同手术入路，实际选取时不应被“选择你熟悉的入路”这一失当简单的逻辑左右定夺，而应当深究其内之“固有”的基本考察原则，以求最佳。那么次之，遴选入路的逻辑何在？我发现，合适合理的手术入路之选取原则，实际就取决于这两点：手术路径的长短（远近）和所得到的手术轴向。当两者统一在一起，即短的手术路径加良好的手术视角（轴向）即成最佳最为理想的手术入路，但实际上，两个条件常常难以同时得到满足。而当两者不可兼得必取其一时，应舍路径而取轴向。因为，众所周知的是，手术轴向决定了术中能否在直视下观察到术野之各个角落，故术中直视与否直接关乎到手术的质量，是手术成功的关键。所以，手术之轴向当然就成为了评判权衡进入同一区域之各个手术入路取舍的第一要素，某种情况下可能也是唯一的要素。而考察手术路径之长短仅居其次，至于在路径中所会遇之各解剖结构则更次之耳。

与脑底中央空间相比，托附于颅底和小脑幕之上的脑底周边则更“广阔”，两者间仅有窄隙的蛛网膜下腔相隔。另外，脑底周围边缘存有多条脑叶引流静脉形成的自然隔断。这些表面“平凡”之结构，为微创计，当最大限度的予以保护。由此，它们成为了进入脑底中央空间前最先遇到的束缚。因此，在选取进入脑底中央空间手术主轴时，这些限制亦应考虑之。还有，在定义区分规范上述手术入路时，它们亦是重要的参考因素。

【1】进入脑底前中央空间的手术入路

脑底前中央空间大部位于鞍上，即额底水平以上，可通过额极周边之侧裂、额底及前额纵裂等自然裂隙（通路）进至脑底前中央空间。由此形成了a，前额纵裂面由上至下；b，额极底面从外（侧裂）至内（纵裂）；c，额部外侧（侧裂）三组轴向之手术入路集群，这些进入角度不同的手术入路视轴最终均聚焦于脑底前中央空间中。形象的说，如将所有进入脑底前中央空间手术入路之主轴线制作成图，即可得到具象化的两把同时打开互呈90°展现的“扇面”。前述a项即为竖立扇面，b、c两项则构成了水平扇面。当然，这两把折扇的“扇轴”（手术标的）必相会重合在脑底前中央空间里。另外，无分种族、年龄和性别，人类头颅外观正常的自然形态均是前后径大于左右径，这是勿需解剖测量来验证的常识。因此，从侧方（水平扇面）进入脑底前中央空间的手术路径必然短于由中线纵裂（竖立扇面）进入之手术路径，这是侧方入路固有的优势。但是，由于脑底前中央空间位置深在和“隘口”结构的遮蔽，侧方入路时会产生一些不可克服逾越的手术盲区或“翼点死角”，这些手术死角不可能通过手术技巧的提高和手术经验的积累而完全消除。例如，鞍内、术侧视神经与视束内侧、两侧之下丘脑核心区和三脑室穹顶部等，这些术中无法直视的翼点死角当然成为了侧方手术轴向的固有劣势。而由中线纵裂进入的入路虽然路径较长，使脑底前中央空间更显深狭，但其居中的视轴可无盲区全方位的观察脑底前中央空间，消除了翼点死角，尤以能直视双侧下丘脑核心区为要。这样即可在术中最大限度的主动保护下丘脑，彻底清除各翼点死角的肿瘤组织，从而提高手术质量。所以再次强调，合适的手术策略是，当手术路径与手术轴向不能统一时，应舍路径而取轴向，此时就不要“选择你熟悉的入路”了。路径所产生的手术困难可以通过提高技巧积累经验而克服，而轴向的劣势是固有的无法消除的。这就是我早已将额底纵裂入路做为进入脑底前中央空间主流手术入路的根本原因。下面从侧裂至纵裂逐一简述抵达脑底前中央空间的各主要手术入路。

我意，全称“额颞开颅，经蝶骨嵴外侧入路”似更为贴切。它位于所有进入脑底前中央空间手术入路的最外侧，乃典型之侧方入路。其优点：到达脑底前中央空间的路经最短，进入更快，可更好的观察位于视交叉下方之垂体柄。缺点是：开颅相对复杂要求较高，对颅骨颞肌损伤大出血多且费时；很多时候需经视神经-颈内动脉间隙进入，易对视神经或颈内动脉造成损伤；最大短板是在脑底前中央空间内存有难以克服的“翼点死角”，见前述。对脑底前中央空间之肿瘤如颅咽管瘤根治术时，因不可消除的“翼点死角”，所失（下丘脑损伤与肿瘤残留）远远大于所得（路径短）。少数情况下，若肿瘤体积较小并仅局限在垂体柄-三脑室底部区域时，因从侧下方的轴向能更好的直视位于视交叉下的垂体柄，其入路优势就较为突出，当可作为优选入路。这再次说明，手术的关键是直视而不是其他。

骨窗主要暴露眉弓（眶）外侧-蝶骨嵴，但只是紧邻而无须咬除蝶骨嵴。它是对翼点入路的简化改良，可以替代大部分翼点入路的功用。虽然，随着手术轴向逐渐向内偏向中线，其抵达鞍区的路经相比翼点入路也有所增长。但更趋内侧的手术轴向部分改善了对翼点死角的观察。如此，大为简化的开颅，得到改善的手术视角和损失微小的手术路径，得远大于失。所以，近二十年来在一些大的神外中心风靡替代翼点入路并不奇怪。可虽部分缩小了翼点死角，然仍不能根本消除之。

是极为常用额部经典入路。因比额外侧入路更靠近中线，不利的是，手术路径也更加延长；有利的是，其手术轴向更加靠内，翼点死角也更加缩小，然亦仍未完全消除。

以上可纳入水平扇面内的诸多手术入路，用路径和轴向这两个手术要素进行考察，发现它们并不是相互孤立的，有意思的是，它们之间表现出非常明晰连贯的联系，且具有强烈的内在逻辑性。这种“隐密在”手术入路间逻辑性，在单独考察某一入路时，常常就事论事，很难彰显非常隐蔽。只有将区域内所有相关的手术入路放在一起进行总体比较审视时，方能明白并深刻理解各手术主轴之于不同手术所蕴含的意义。精髓所在，由外侧渐渐转向中线，损失的是路径，而收获的是宝贵的手术轴向。

经由额部纵裂，分开胼胝体及穹隆联合进入三室前下部，可接近鞍上，鞍内是其绝对手术盲区。因其进入三室的过程并不“微创”且存有手术盲区，故少用于脑底前中央空间手术。

前纵裂是相对于前额（俗称‘脑门’）而言的纵裂部分。其额部骨窗前缘并不特别要求低至眉弓处，而仅要求在眉弓上方1cm左右即可（可是为了避开额窦吧）。若如此，当脑底前中央空间的肿瘤向上顶至三室内深或达三室穹顶时，即须切开胼胝体膝部方可进入三室内。虽在手术轴向和所经之通道上与额底纵裂入路非常相似，但内涵理念却存在较大的差异，完全是不同的两种手术入路，两者不能混为一谈。

额底纵裂其亦可更通俗的称为“额极底部之前纵裂”，它仅是前纵裂的额底部分，占比很小。此入路特别强调了骨窗前下缘不光要低至眉弓水平，还要向前下扩展至（或接近）鼻根部。如此一来，它就获得了由下至上，“绕过”胼胝体膝部，直抵三室穹顶的手术轴向。由于其居于前纵裂之最底处（额极底部），路径是进入脑底前中央空间诸多入路中最为深长的，加之，额底纵裂区域非常狭窄且双侧额底纵裂面间紧密相合少有间隙，故进入困难。但因轴向居中，这样就有了非常充分的上下左右视轴，能对深在相对宽绰的脑底前中央空间及广义脑底前中央空间之进行全域无盲区的直视观察，从而彻底消除了翼点死角。由于，获得了“完美的”手术主轴，所以得远远大于失(路径)。

手术理念与额底纵裂入路完全一致，是其精准微创化的改良。一是，若肿瘤极度向两侧发展，以致超出小脑幕缘达到颞极（小脑幕缘或切迹可做为脑底前中央空间的外侧边界）或达中脑侧方时，当此，为求拓展指向两侧的手术轴向，而须磨除鸡冠。二是，基于微创理念，少暴露即是少损伤和最大限度的保护额极静脉（额前静脉）的目的，术中硬膜切口仅仅在额极底部额极静脉前做一1.5x1cm大小的开口。由于额底纵裂（膜锁孔）入路之手术轴向具备巨大的比较优势，所以现在，这一入路已然成为了切除以颅咽管瘤为代表的脑底前中央空间区域肿瘤的主流手术入路了。

脑底后中央空间即是笼统的三脑室后部区域，大致范围是在中脑背侧-三室后部与小脑山顶之间，组成包括四叠体池、小脑上蚓池和大脑大静脉池等，两侧以环池接续前方的脑底前中央空间，中间亦可通过中脑顶部之三脑室与广义的脑底前中央空间相连。而进入脑底后中央空间的自然裂隙分别包括枕部后纵裂、枕底与小脑幕上和小脑顶部与小脑幕下之间的裂隙。因后纵裂与枕底-小脑幕上（包括类似的小脑顶部-小脑幕下）间隙的角度不同，故若干途经上述自然间隙的手术入路主轴线，亦可如前，喻形以成两把扇轴汇于脑底后中央空间的扇面图案，下面简要分叙之。

﹝由内向外经小脑幕上下间隙进入﹞

A.Poppen入路（顶枕开颅，经枕下小脑幕上入路）

是脑底后中央空间主流手术入路之一。属严格利用自然裂隙进行的微创手术，适用面较广，尤常用于小脑幕缘与三室外后部之间，即三室后深静脉系统位在前下方之各类肿瘤切除。因主要由枕下进入，而小脑幕又呈前高后低之势，故骨窗下缘最好能越过横窦，将硬膜向下充分牵拉，用以最大限度的消除横窦微小的遮挡，充分顺势在枕静脉与窦汇间抬起枕底，减少对枕叶的挫伤。至于骨窗之內缘，因不走后纵裂间隙，故勿需越过中线。术中在横窦与直窦间斜向窦汇方向剪开小脑幕，必要时可向下牵开小脑顶部，以扩展脑底后中央空间之暴露范围至四叠体池。

C.Krause入路

【3】进入联络脑底前、后中央空间之中线（第三脑室）手术入路

﹝经中部三脑室内进入广义之脑底前、后中央空间﹞

这一入路虽然曾经“风靡”全国，属“经典”的三脑室手术入路。已如前述，主因还是由于在手术过程中，必然会损伤胼胝体与穹隆联合，可能会造成暂时甚或永久的记忆丧失，不能算是真正意义上的微创手术。又因，其对手术器械、技巧（分开透明隔与双侧穹窿体部）和经验要求较高。再次，已有类似手术轴向但损伤相对较轻的脉络膜入路的替代，故余已甚少应用之。

此术式骨窗后缘在冠状缝，内缘达中线。与胼胝体-穹窿间入路相比，其皮层造瘘对额部的损伤要远远小于对胼胝体和穹隆联合所造成的损伤。故本着两害相权取其轻之理，舍胼胝体-穹窿间入路取脉络膜裂入路就是顺理成章的了。此外，虽然脉络膜裂入路的手术轴向不完全居中而略偏向外侧，但并未在三室内产生不可克服的手术死角，因此这一点也成为了其取代胼胝体-穹窿间入路的另一个理由。这点亦如侧向轴向的Poopen入路取代有完美中线轴向的枕部后纵裂经胼胝体膝部下入路那样，侧方轴向的脉络膜裂入路替代具尽善中间主轴之胼胝体-穹窿间入路，都是退而求其次的结果。常常在脉络膜裂入路时，可根据需要可灵活的向前利用室间孔间隙进至三室前下部。再说一遍，由于其可窥视三脑室之全部，所以脉络膜裂入路借助三脑室与广义之脑底前、后中央空间形成了中脑顶部之脑底中央空间中部通路。

这一联络通路相对简单，主要是位于中脑侧方之环池构成。其略偏向中脑侧背部，前端与脚池相通，后方勾连四叠体池。颞枕入路是主要的相关手术入路，前方可及鞍上-大脑脚外侧区域之脚池-脚间池；在前下之动眼神经与滑车神经之间打开小脑幕缘即达桥前池；在滑车神经后之岩骨脊后缘切开小脑幕即是CPA池；向后可达中脑背外侧-三室后区域环池-四叠体池。但此入路主要用于岩蝶斜区域的颅底手术，少用于涉及脑底中央空间的手术。 

结语：颅脑整体稳固不移，为精准的探究手术入路提供了良好条件。手术选择取势为要，势者视也，契合“居高临下，势如破竹”之兵法。在观察脑底中央空间时，余是将脑底中央空间与第三脑室联合做一整体考察的，因为它们紧紧围绕在中脑四周与顶部，处于颅内脑之绝对核心区，深邃幽闭。胼胝体绵延厚重，如冠斯形。索居高廷，浑然势胜。其状也，如顶如棚，遮覆其上；其态也，膝部“上仰”，压部“垂下”。因此，前方之额底纵裂通路能经“上仰”而得势“敞开”的胼胝体膝部之下顺畅的进入脑底前中央空间，而后方之枕部后纵裂却受到“垂下”的胼胝体压部封堵，使进入脑底后中央空间路径显得异常蔽塞。缘此，脑底前中央空间的术轴主势就在于额底纵裂入路；脑底后中央空间的术轴主势由于胼胝体及其压部的“遮盖”，为微创计，就让之了稍偏侧方经脉络膜裂入路和Poppen入路了。由此可见，不与微创理念相悖的手术轴向才是选择手术入路的首要因素。这就很好理解了，脑底前中央空间的主流手术入路是额底纵裂（或经鸡冠）膜锁孔入路；脑底后中央空间的主流手术入路是Poppen入路与脉络膜裂入路（两者相补，有时可互为替代）。