患者，女性，54岁，因“突发头痛伴左侧肢体偏瘫6+小时”于2016-11-17 17:45入院。

平素体健，否认有“高血压病、糖尿病、冠心病、脑梗塞”等病史，否认有吸烟、饮酒史。

T：36.3℃，P：71次/分，R：20次/分，BP：115/63mmHg，神志清楚，GCS评分15分，言语清晰，双侧瞳孔左：右=2.5mm：2.5mm，对光反射灵敏。左侧肢体肌力1级，肌张力减弱，右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧巴氏征未引出。

2016-11-17本院急诊头部CT示：1.右额叶多灶性脑出血2.蛛网膜下腔出血3.上矢状窦增宽、密度增高，其旁见粗大静脉影，待排血管畸形。

图1：右额叶多灶性脑出血

图2：右额叶多灶性脑出血，局部矢状窦可见三角征。

图3：绳索征

右额叶脑出血：脑静脉窦血栓形成？脑动静脉畸形破裂出血？

急诊完善头颅CTA+CTV示1、颅脑CTA未见明显异常2、颅脑CTV示：上、下矢状窦、大脑大静脉、直窦、横窦、双侧乙状窦及窦汇血栓形成并颅内静脉扩张。

图4：上矢状窦血栓形成

图5：大脑大静脉血栓形成

图6：直窦血栓形成

图7：窦汇血栓形成

图8：窦汇血栓形成

图9：乙状窦血栓形成

图10：上矢状窦血栓形成

图10：上矢状窦血栓形成

图12：颅内扩张静脉

图13：皮层静脉血栓形成

图14：空三角征

图15：颅脑CTA未见明显异常

图16：颅脑CTA未见明显异常

明确病情后，转上一级医院进一步治疗。

急性脑静脉窦血栓属脑血管急症．约占所有脑血管意外的l％到2％，且病情比较危重，常引起长期后遗症．甚至死亡，因而对颅脑急性静脉窦血栓的及早确诊尤为重要。脑静脉窦血栓形成的临床表现无特异性，需利用影像学检查来确诊。临床上通常将DSA检查作为金标准，但DSA检查有创伤性，可引起并发症，一些危重患者并不适合DSA检查。近年来，多层螺旋CT成为诊断颅内血管病变的重要方式之一。早期诊断、治疗有利于提高患者的预后。    

脑静脉窦血栓形成的诊断方式有多种，比如CT、DSA、MRI、MRV等。其中DSA是诊断该病的金标准，具有空间分辨率高的优点，即使是直径较小的脑血管图像也能清晰显示，但DSA也存在不足。DSA检查比较复杂，技术难度比较大，而且有创伤性，需应用对比剂，可增加栓子脱落、血管内皮损伤的风险。而且，DSA的显示模式属于是二维血管结构，无法显示血管壁的栓子和周围组织，检查费用高，应用性不强。多层螺旋CT在常规CT上进行改进，扫描速度快，图像质量高，能够对人体进行体积式扫描，获得整体信息，得到三维图像。利用造影剂进行增强扫描，可以观察血管内的分布情况，明确患者的病变部位、病变性质及周围组织情况，具有费用少、无创、操作方便、不良反应小、能进行二维、三维成像等优点，可全面显示血管壁、脑血管内外等情况。

在CT上，脑静脉窦血栓的主要表现可分为直接和间接征像两部分。

脑静脉血栓直接征像：

脑静脉血栓直接征像是指能直接反映静脉窦内血栓的征像，包括：束带征(cordsign)；高密度三角征(dense triangle);和Delta征或空三角征(empty triangle sign)。      

束带征  这一征像在CT平扫可看到，是皮层静脉匐行的高密度血栓影像。此征像阳性提示为新鲜皮层静脉血栓，但是此征像很少见到。

高密度三角征  这一征像也是在平扫CT图像上即可显示，提示为上矢状窦后部的新鲜血栓形成，出现率不足2%。表现为三角形的高密度，这与正常情况下稍高密度的上矢状窦和窦汇难以区别。异常高密度也可见于其它静脉窦，例如横窦和直窦，但确定这一征像应该谨慎，因为静脉窦可以自发性呈高密度，尤其在儿童或脱水的病人。

束带征和高密度三角征均为CT平扫征像，实质上都是由静脉(窦)内血栓呈高密度直接显影所致。束带征提示大脑皮层表面静脉内血栓，而高密度三角征一般指上矢状窦的血栓，因而，此两种征像也可归为同一类，为静脉窦血栓不同部位的表现。CT平扫显示静脉窦、脑表面和深部静脉内血栓的高密度灶，常在血栓形成后1～2周出现，CT值为50～90Hu，代表新鲜血栓。这些脑静脉(窦)内血栓形态可多种多样，这取决于CT扫描层面方位和病变血管之间的关系，在与血栓垂直的层面上显示最清楚，为圆点或三角状；在平行层面上则呈条带状。

Delta征(或空三角征)  见于增强扫描时，表现为三角形的硬膜静脉窦断面上，硬膜窦壁强化呈高密度与腔内低密度血栓形成对比，类似于希腊字母“Δ”，故此得名。这一征像在横断面CT扫描常见于上矢状窦的后三分之一处，冠状面CT扫描见于顶部上矢状窦。其形成机理是由于静脉窦闭塞，造影剂通过硬膜窦的侧支吻合、未完全闭塞的静脉及增生的毛细血管进入血栓周围的窦隙，同时，由于构成窦壁硬脑膜充血强化，形成了边缘强化的基础。Delta征是CT诊断脑静脉窦血栓最佳和最常见的直接征像，文献报道的阳性率约为35%。然而，其出现率变化很大，主要取决于血栓的部位、CT扫描的时间以及检查时应用的技术参数的选择。血栓不累及上矢状窦的后部或CT检查较早(发病前5天)或较晚(发病后2个月)此征像常不出现。另一方面，对脑静脉窦血栓的临床和影像表现的认识程度，也是影响确定本征的重要因素。如果未能从临床表现上及时地想到本病的可能，CT扫描则通常按常规方法实施，易造成此征像的漏诊。当临床怀疑脑静脉窦血栓时，则会有意识寻找此征像，例如行冠状位和薄层扫描、多窗宽和窗位观察、以及连续多平面矫正等，这些都能提高对Delta征的显示。

脑静脉血栓间接征像：

大脑镰和小脑幕异常强化　这一征像的出现率约20%。小脑幕的强化很容易辨认，而确定大脑镰强化可能有一定难度，尤其在老年人更是如此。通常认为小脑幕强化可提示直窦血栓，或者累及上矢状窦后部的血栓。

脑穿通髓静脉扩张　CT增强显示脑穿通髓静脉扩张(dilated transcerebral medullaryvein)，表现为在脑白质内和灰-白质交界处有许多增强的血管结构。这一征像通常与广泛的静脉窦血栓有关。

脑室变小　脑室变小(small ventricles)是本病常见的征像，由脑水肿所致，占报道病例总数的20%～50%，通常与其它异常征像并存。然而，它也可以是本病仅有的异常表现，占全部病例的20%。当它单独出现时，因难以评价其意义和缺乏特异性，并无真正的价值。要鉴别脑室变小和正常脑室，特别是在年轻人，常常是不可能的。在一些病例，仅在进行回顾分析时，才发现初始的小脑室在随诊中增大，从而得到证实为脑室变小。即使脑室变小确实存在，这一表现无任何特异性而言，它可以是脑水肿的结果，例如占位病变、脑脓肿、脑炎或良性颅内压增高等，而后者也是脑静脉血栓最重要的鉴别诊断之一。大多数脑静脉血栓病人，脑室既可变小、也可以正常，偶尔脑室也可以扩大，尤其见于小脑的静脉血栓。

不强化的脑白质低密度  此表现提示有脑水肿，本病的出现率可达75%。成人较儿童易于确认，由于非磷脂化的白质可产生相似的改变新生儿则难以确认此征像有无。低密度病变可见于双侧大脑半球呈双侧弥漫或局灶分布。它们有时可伴有占位效应，表现为脑室移位，脑沟变浅、消失。脑水肿可以仅是脑静脉血栓脑实质病变的结果，但可能提示并发静脉梗塞。 

静脉性脑梗塞　静脉性脑梗塞(venous infarcts)在CT上可产生多种改变，包括：(1)出血性梗塞(haemorrhagic infarcts)：这是最常见的征像，见于10%～50%本病病例。病灶可大可小，但大多数病例出血灶较小，周围可见正常脑组织或大小不等的低密度病灶，这种小出血灶通常是多发性的。较大出血灶也已有报道，与脑内自发性出血难以区别，表现为在皮层下、边缘不规则的多发出血灶。少数病例，还可伴存蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿，此改变甚至可以是脑静脉血栓仅有的异常征像。(2)非出血性静脉梗塞(non-haemorrhagic venous infarcts)：非出血性静脉梗塞与出血性静脉梗塞一样常见，占脑静脉血栓患者的10%～40%。它们的表现形式多种多样，最常见的类型是伴有强化的皮层下低密度和不同程度的占位效应。强化最多见于脑回和皮层下，但也有其它所见，例如灶性或类圆形病灶，有时，其表现类似于转移灶。有些病例，无自发性低密度，仅见单发对比增强，其大小和形态变化甚大，呈线样、脑回状或结节状强化。出血性或非出血性静脉梗塞病变可以为单侧或双侧，单发或多发。它们常与水肿和占位效应并存，偶尔占位效应可以更突出。这些病灶与动脉分布完全不一致，最常并发于上矢状窦的血栓形成、梗塞部位表浅，累及皮层和邻近白质。深静脉系统血栓所致的梗塞常是双侧，较少有出血，它们可累及全部或部分相应引流区，包括基底节、周围白质和中脑上部。小脑的静脉梗塞也一样，即可以是低密度(伴有或不伴有对比增强)也可以是高密度，可见于单侧，也可以累及双侧，常伴有第IV室受压和继发性脑积水。

在脑静脉窦血栓患者诊断中，应根据临床要求选择不同的薄层CT扫描。当临床上已怀疑静脉窦血栓时，可直接行MRI，即MRI作为首选检查方法。然而，在大多数病例，临床症状和体征无特征性，常提示其它病变，例如：中风、脑肿瘤、脑脓肿或脑炎等。在这种情况下，CT扫描仍作为首选检查手段使用，尤其是在急诊的情况下。CT扫描一般先行平扫，如果有必要，再作强化。CT描通常能较容易的排除上述疾病，并可有提示脑静脉窦血栓的可能。若CT不能确定脑静脉窦血栓的诊断应行MRI或血管造影检查证实。