相 关 回 顾
颈椎后路减压融合术（PCDF）是治疗多种脊柱疾病的常见术式，如脊髓型颈椎病（Cervical spondylotic myelopathy，CSM）、脊柱脊髓损伤、感染或肿瘤等。尤其对于CSM，通常需要多个节段的减压融合。
{根据2019年WFNS（世界神经外科医师协会）脊柱委员会给出的最新指南：脊髓受到超过3个或更多节段前方压迫时，或1~2节段明显后方压迫的情况，必须行后路减压手术。其中PCDF的适应症为：保留颈椎前凸或存在不稳定迹象的多节段CSM（超过3节段），而尚具有柔韧性的后凸的患者也可以接受该术式。}[1]
①邻近节段退变（Adjacent segment disease，ASD）是颈椎融合术后邻近活动节段新发的神经根病或脊髓病，近年来逐渐受到重视。已知与ASD相关的其他危险因素包括：患者之前有相邻节段椎体的手术史、较高的T1倾斜角和邻近软组织的破坏。②假性关节（Pseudarthrosis，PA），又称骨不融合（Nonunion），通常指脊柱融合术后，手术节段融合的失败。其实质是植骨不融合形成类似关节骨面相对异常的骨结构。
{进入20世纪以来，NASS（北美脊柱外科学会）推荐将PCDF普遍用于颈椎退行性疾病，尤其是CSM的治疗。在美国，PCDF手术量平均年增长率接近于3倍增长，临床研究已证明该术式减压效果显著，整体手术过程患者耐受性良好。然而，接受PCDF治疗的患者中，有相当一部分人仍需要进一步手术（即翻修），因ASD再次手术的发生率高达27.8%。此外，21.62%的患者因PA形成需要二次手术翻修。}[2]
具体研究
背景：长节段PCDF术后，有相当一部分患者因ASD或PA的形成而需要行翻修手术。而内固定是否应当延伸至胸椎近端，脊柱外科医生尚未达成共识。
目的：探讨长节段PCDF扩展至胸椎的益处与潜在的缺点。PCDF治疗退行性CSM，比较融合尾端结束于C6、C7和T1节段三组患者的疗效。
方法：对369例PCDF患者进行回顾性分析。按融合节段尾端水平的不同进行分组。观察指标包括ASD与PA再手术率、是否存在感染以及失血量的多少。采用卡方分析、单因素方差分析和logistic回归分析。
结果：有症状性的PA或ASD的总体二次手术率为4.8%。C3-C6组的再手术率较低（C3-C6为2.6%, C3-C7为8.3%, C3-T1为3.8%; p = 0.129），尽管统计学差异不明显。同样，若融合节段更短，感染率也更低，且无统计学意义（C3-C6为2.6%, C3-C7为5.6%, C3-T1为5.5%; p = 0.573）。3组患者的平均失血量分别为104、125、224 mL （p＜0.001）。
结论：考虑到扩展至C6、C7或T1的长节段颈椎融合的再手术率缺乏统计学差异，高危患者或老年患者尽量选择较短节段的融合，可能没有更高的手术翻修率。
目前，对于PCDF内固定装置是否有必要延伸至近端胸椎，以及如此是否有效降低翻修率，脊柱外科医师仍没有达成一致共识。有人提出[3]，与结束于颈胸交界处（生物力学过渡区域）的内固定装置相比，扩展至硬性胸椎节段的长节段融合可能会提供更强的支持性，融合率会显著增加，并且存在更低的ASD和PA翻修率，然而，这些文献没有探究尾端融合结束于C6节段（保留颈胸交界处这一生物力学过渡区域活动性）的潜在益处。于是，有研究认为[4]，保留正常的颈胸交界区并不一定加剧脊柱的不稳定性，因此可能不需要将融合节段刻意延伸至胸椎。总之，目前尚无可靠依据证实内固定装置的长度与ASD或PA的发生率的相关性。
该研究出自美国托马斯·杰斐逊大学神经科学研究所的神经脊柱外科中心&罗斯曼研究所骨脊柱中心，由两部分脊柱外科医师共同完成。研究结果于2021年7月发表在J Neurosurg Spine杂志。本研究希望探讨长节段颈椎融合术中延长至胸椎的好处，并评估潜在的缺点。如果较长节段的融合确实降低了融合的失败率，那么对椎体活动范围的潜在损失、较高的感染率、较长的手术时间和较高的失血量的结果评估则是十分重要的。因此，本研究比较了尾端结束于C6、C7和T1节段的PCDF治疗退行性CSM的结果。研究结果显示三个组的二次手术率无统计学差异。对于希望为高危患者或老年患者避免更长融合节段并尽量节省成本的脊柱外科医生来讲，这些结果着实令人欣慰。
1. 这是迄今为止探究PCDF治疗CSM临床效果规模最大的单中心研究。
2. 比较了CSM通过仅依靠下颈椎、后路减压融合治疗的再手术率。
3. 虽然先前的研究提倡延伸长节段融合至胸椎，且PA或ASD的发生率、翻修率都会随之降低，但这些研究未能区分融合水平结束于C6和C7之间的差别。本研究提出C6融合术比C7融合术有更少的ASD和假关节（C6融合术需要更短的节段），并且比C7融合术在生物力学上保留下更多的节段运动（颈胸交界处活动性存在的优势）。
但这项研究也有一定的局限性：
1. 首先这是一项回顾性研究，存在一定的选择偏倚。
2. 考虑到低于预期的翻修率，该研究在检测组间再手术率的差异性方面的说服力存在一定不足。
3. 虽然较短的融合可以避免较高的并发症发生率和昂贵的手术费用，外科医生仍然要根据具体患者指定个体化的治疗方案。
参考文献：
[1] Bajamal AH, Kim SH, Arifianto MR et al. Posterior Surgical Techniques for Cervical Spondylotic Myelopathy: WFNS Spine Committee Recommendations. Neurospine. 2019; 16: 421-434.
[2] Youssef JA, Heiner AD, Montgomery JR, et al. Outcomes of posterior cervical fusion and decomspanssion: a systematic review and meta-analysis. Spine J. 2019; 19(10): 1714–1729.
[3] Auerbach J, Cho W, Sehn J, et al. Crossing the cervico-thoracic junction in long posterior cervical fusions reduces the rate of symptomatic adjacent segment breakdown. Paper spansented at: NASS 26th Annual Meeting; November 2, 2011; Chicago, IL.
[4] Fayed I, Toscano DT, Triano MJ, et al. Crossing the cervicothoracic junction during posterior cervical decomspanssion and fusion: is it necessary? Neurosurgery. 2020; 86(6): E544–E550.
