颈椎和腰椎同时发生椎管狭窄：应该选择哪个部位先手术？

中国台湾省长庚大学医学院长庚纪念医院骨关节研究中心脊柱外科的Chi‑An Luo等回顾性分析2010年1月1日至2015年12月31日的84例串联型颈椎腰椎椎管狭窄患者，除外病例记录不完整、先天发育性椎管狭窄、髓内肿瘤、椎管内感染、骨折和多发性硬化等患者后，总共纳入47例。作者试图验证单一颈部或者腰部椎管减压是否缓解TSS的临床症状，并且分析保守治疗的病程进展。结果发表于2019年1月的《European Spine Journal》杂志。

——摘自文章章节

【Ref: Luo CA, et al. Eur Spine J. 2019 Jan;28(1):61-68. doi: 10.1007/s00586-018-5795-6. Epub 2018 Oct 17.】

研究背景

串联型椎管狭窄症（tandem spinal stenosis，TSS）通常指颈椎、腰椎椎管同时发生狭窄（tandem cervical and lumbar spinal stenosis）。一般进行选择性分期手术；但有时，仅对一处狭窄进行减压足以缓解症状。而首先处理哪一节段仍有争议，有人认为可以根据受累部位的症状轻重来决定手术的顺序；但也有人认为，首先处理颈椎椎管狭窄可以同时缓解大部分患者下肢的临床症状。

研究方法

作者将47例患者分为两组。A组11例，患者下肢症状较重而首先进行腰椎管减压手术，包括椎板切除减压或合并后路融合固定术；B组36例，患者上运动神经元症状较重而首先进行颈椎椎管减压术，包括颈前路减压及融合术（ACDF）或后入路Hirabayashi椎板扩大成形术。

研究结果

研究发现，A组的9例患者仅有下肢症状，腰椎手术后约4.8个月产生新的狭窄症状，8个月后进行下一次手术。余2例合并上运动神经元症状患者，术后症状没有改善，1.1个月后即进行第二次手术。B组的18例患者仅有上运动神经元症状，颈椎手术后约18.8月产生新的狭窄症状，约11.2个月后接受下一次手术。余18例合并下肢症状的患者，术后9例症状改善，9例无明显改善，5.7个月后进行下一次手术。生存曲线分析提示，A组患者需要进行第二次手术的风险显著高于B组患者。单因素及多因素分析均表明，“分组到A组”是患者进行二期手术的风险因素。

结论

该研究47例患者术后随访约3年，结果证实对颈椎椎管狭窄症状较重的TSS患者，单一的颈椎手术可以显著获益，即便其中20%的患者具有未处理的三级腰椎管狭窄，术后2年随访的功能评分（mJOA和Nurick评分）仍旧保持平稳。下肢症状较重的TSS患者中，首先实施腰椎手术并不能显著获益，反而会加重颈椎椎管的狭窄症状。因此作者建议，串联型颈椎腰椎椎管狭窄患者，首先进行颈椎手术，再酌情行腰椎的二期手术。

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