颅内动脉瘤的两种手术方式：开颅手术和介入栓塞治疗
手术目的是将动脉瘤隔绝在正常脑循环之外，保护血管壁薄弱的动脉瘤，防止其暴露在正常或异常的血流动力学之中，这样就减少了破裂的风险，同时避免了其生长的可能。
其背后的逻辑是，颅内动脉瘤最大的风险在于破裂，由正常循环的血液流向动脉瘤体内时，在血流压力的作用下，瘤体上或瘤颈薄弱处发生破裂，血流冲出正常血管外，产生蛛网膜下腔出血，继发引起严重的病理反应。手术就是要去除或减少破裂的风险。开颅或介入栓塞，均可以达到上述目的。
1、开颅手术：是通过显微开颅，在脑组织之间的自然间隙分离脑组织，从血管外暴露动脉瘤，从瘤颈处入手，动脉瘤夹夹闭瘤颈，阻止血流进入动脉瘤体内，从而去除了动脉瘤破裂与生长的风险，从而达到治疗目的。这种瘤颈夹闭术比较经典，但开颅手术包括更多：瘤颈夹闭术、动脉瘤加固术、动脉瘤孤立术，血管搭桥术等。
2、介入手术：是通过血管内途径，通过股动脉或桡动脉将弹簧圈或支架送到动脉瘤内或载瘤动脉，弹簧圈可以直接闭塞动脉瘤；支架可起辅助作用或血流导向作用，减少弹簧圈从瘤体中退出可能；密网支架可以减少流入瘤体的血流量，达到血流导向、血管重塑的作用；手术方式上可分为：单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、密网支架植入术、载瘤动脉栓塞术等。
开颅和介入，各有利弊
两种方法各有优缺点，没有绝对的好与坏，互相补充。
1、开颅手术。如果动脉瘤夹闭完全，则复发率较低。优点是费用较介入要低。对于合并有颅内较大血肿的患者也很合适，夹闭动脉瘤的同时可以进行血肿清除。缺点是需要打开颅腔，创伤相对较大，并发症略高，手术时间与住院时间偏长。手术需要丰富经验和培养周期更长的神经外科医生。
2、介入治疗。优点是安全、手术时间短、不需要打开颅腔、微创（损伤小）、恢复快、且可同时治疗左右不同部位的多个动脉瘤。但缺点是复发率相对较高，花费稍高，并且对某些需要放置支架辅助栓塞的患者，需要较长时间服用抗血小板药物。国际上多中心的随机对照研究（ISAT）结果表明，介入治疗方法优于开颅夹闭手术，能够降低患者的死亡率和致残率。不开颅，原装生活。
开颅与介入如何选择？
显微开颅手术和血管介入手术的优缺点是明确的，适应证也存在一定的差异，因此整体上临床决策需要根据患者和动脉瘤的特点来选择适宜的手术方法。
手术方法选择的主要依据：动脉瘤的部位、动脉瘤的形态、病人的年龄、病人的全身状况、发病后患者的神经功能状态，医生的经验，患者及家属的选择等多方面因素综合制定。对于技术上既适合开颅夹闭又适合介入治疗的，推荐行介入治疗。当然，并非所有的动脉瘤都合适栓塞，手术夹闭也不能解决所有动脉瘤，二者互为补充。
参考文献：
1、Molyneux A, et al.International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised trial. Lancet. 2002;360:1267–1274. doi: 10.1016/s0140-6736(02)11314-6
2、Golnari P, et al.Volumes, outcomes, and complications after surgical versus endovascular treatment of aneurysms in the United States (1993-2015): continued evolution versus steady-state after more than 2 decades of practice. J Neurosurg. 2020 Feb 7:1-14. doi: 10.3171/2019.12.JNS192755.
3、Chai, C. L., et al. (2020). Endovascular Intervention Versus Surgery in Ruptured Intracranial Aneurysms in Equipoise: A Systematic Review. Stroke, STROKEAHA120028798. doi:10.1161/STROKEAHA.120.028798.
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医学博士
强联智创（北京）科技有限公司 首席医学专家
神经外科副主任医师
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