2021年08月22日发布 | 5113阅读

国内首例:基于血管机的一站式急性缺血性卒中血管内治疗

王驰

太仓市第一人民医院

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中国人25岁后一生中患脑卒中的概率高达40%,如何缩短病人的救治时间、尽可能多的挽救脑组织成为卒中医生们不懈努力的方向。自2020年9月23日,中国首个基于西门子医疗Artis Q血管造影系统的导管室内一站式卒中解决方案在太仓市第一人民医院正式启用,太仓市第一人民医院积极探索实践,尝试通过将时间窗内符合标准的疑似急性缺血性卒中病人直接转运至导管室内使用血管机进行初步影像筛查,符合取栓指征的病人便可以直接在导管床上进行取栓,从而实现病人转运时间的最小化,改善临床结果。


2021年7月19日,经过流程改进与技术探索,太仓市第一人民医院成功完成首例基于血管机的一站式急性缺血性卒中治疗病例。患者从入院至溶栓时间(Door-to-Needle Time, DNT)15分钟,入院至穿刺(Door-to-Puncture Time, DPT)85分钟。现对此案例进行介绍分析。


患者基本信息

患者75岁男性,左侧偏瘫伴失语1小时入院,入院Fast-ED 4分,NHISS 22分,疑似大血管闭塞(LVO)。与家属沟通并取得家属同意后,直接送至导管室进行诊治。


诊断过程
患者配合度稍差,进入导管室后予头架固定,对患者进行20s DynaCT平扫排除脑出血后行静脉溶栓,再行经静脉DynaCTA提示到右侧颈内动脉闭塞。

图1. 患者头架固定后在导管室内进行急性脑卒中的影像评估


图2. 20sDynaCT109kV平扫排除脑出血,读片模式MinIP Thin 2mm

图3. 经静脉DynaCTA:75ml 320造影剂,流速5ml/s。(左)MPR图像显示右侧颈动脉闭塞(箭头所示);(右)VRT三维图像显示右侧颈动脉闭塞(箭头所示)

图5. 经静脉DynaCTA MPR断层图像,在右侧颈内动脉交通段发现严重钙化


经静脉DynaCTA MPR断层图像,还同时显示出右侧颈内动脉交通段发现严重钙化,怀疑颈动脉严重钙化伴狭窄。

经影像诊断为急性缺血性卒中后,即刻实行静脉溶栓,拟行介入取栓。家属同意后对患者进行全身麻醉。

手术过程
术中造影验证术前诊断,右侧颈内动脉急性闭塞。

图6.(左)侧位右侧血管造影显示颈动脉闭塞

使用中间导管进至岩骨水平段后受阻,造影显示远端血管显影较浅,但管径正常(图7左),对比术前DynaCTA的MPR断层影像(图5)推断此处为严重钙化狭窄,微导管通过后出现大脑中动脉栓塞(图7右),考虑血栓原来被卡在钙化处,被微导管带至了远端。

图7. 造影显示远端血管显影较浅但阻塞血管管径正常(左),微导管通过闭塞段后出现中动脉栓塞(右)


手术选择先处理近端的狭窄。在侧位造影,通过两次球囊扩张,管腔形态有了明显改善(图8)。

图8. 通过两次球囊扩张,管腔形态稍改善(左:扩张前;右:扩张后)


回到正位造影后再处理远端血管闭塞,采用solitaire 4*20支架。

图9. 支架取栓后血管再通

由于颈内动脉钙化严重,且折角过大,支架放置后可能出现颈动脉闭塞。观察20分钟后血流状态维持良好,继而结束手术。

术后恢复
术后患者恢复清醒,左侧肌力恢复到4级,NHISS 3分。DNT 15分钟,DPT 85分钟。

案例讨论
基于血管机的一站式缺血性卒中救治方案通过绕行CT室,可以节省患者的等待与转运时间,从而减少再灌注时间,改善患者治疗效果。既往一站式卒中的挑战之处主要在于血管机提供的类CT图像质量是否能够可靠地作为排除出血的诊断依据。Marios-Nikos Psychogios教授在2017年使用西门子Artis Q完成了全球首例在血管机下实现的一站式急性缺血性卒中的诊治[1]之后,其研究团队给出了大量临床研究证据说明新型血管机图像质量可比肩CT [2-4],特别是其团队不断改善诊治流程以NIHSS评分大于9作为一站式卒中入室标准后,目前的血管机图像质量结合临床症状可以更好更安全得区分出血性卒中和缺血性卒中[5-6]

案例讨论
图11. 目前太仓市第一人民医院实施的基于血管机的一站式缺血性卒中救治流程

在国外学者研究的基础上,以及海军军医大学附属长海医院刘建民主任的指导下,结合我国国情与临床特点,我们初步探索的一站式卒中解决方案,如图11所示。其中主要区别在于:
1

我们没有专门的脑血管病急诊,因此本院借鉴卒中急救地图方案,卒中护士采用FASTed≥4分作为预警开通一站式卒中通道,专科到位后进行NIHSS评分。

2

目前我们缺少足够的院前预警能力,虽然县域导管室占用情况较大中心少,但仍有部分患者在入院后因占台无法进入一站式卒中救治方案。


此次作为国内首例基于血管机的一站式缺血性卒中救治案例,该位患者DNT时间15分钟,证实了一站式绿色通道的效率,DPT时间85分钟,较本院平均DPT时间降低30%,目前的影像及绿道方案虽然提高了患者的入室速度,但DPT时间仍有改进空间。回顾本例流程患者耗时主要发生于手术准备及麻醉时间。更高效的手术准备方案、局麻手术或专职麻醉师等术前准备流程改进将是一站式卒中下一步探索主要方向。

基于中国国情,一站式卒中救治可能在导管室闲置率相对更高的县域医院首先发挥作用,作为中国首家试行基于血管机的一站式缺血性卒中救治方案的县域医院,我们相信在不久的未来,该方案将被不断完善推广并造福更多的患者,共同实现健康中国的目标!

作者简介

王驰

太仓市第一人民医院

2016年上海第二军医大学硕士毕业,师从长海医院黄清海教授,主攻脑卒中及脑血管病,2017年参与太仓市第一人民医院卒中中心建立,目前负责一站式卒中探索及区域卒中网络建设工作。


科室简介

太仓市第一人民医院神经外科为太仓及周边地区神经外科疾患诊治、教学、科研中心。每年诊治大量危急重症患者,近5年来科室平均年专科门诊量逾7000例,平均年住院病人已超过1600例,年手术量700台次,科室现有独立病区1个,合作卒中中心脑血管病区1个,目前实际开放床位54张,其中NICU床位12张。2017年底通过苏州531工程苏州市卒中中心验收,2018年6月通过中国卒中学会综合卒中中心验收。2018年引进上海长海医院刘建民教授团队,2020年7月国内首个基于西门子导管室内一站式卒中解决方案在太仓市第一人民医院落地,并成为西门子一站式卒中示范中心。 


参考文献:
[1] Psychogios, Marios-Nikos et al. “One Stop Management in Acute Stroke: First Mothership Patient Transported Directly to the Angiography Suite.” Clinical neuroradiology vol. 27,3 (2017): 389-391. doi:10.1007/s00062-017-0574-z
[2] Leyhe JR, Tsogkas I, Hesse AC, et al. Latest generation of flat detector CT as a peri-interventional diagnostic tool: a comparative study with multidetector CT. J Neurointerv Surg. 2017;9(12):1253-1257. doi:10.1136/neurintsurg-2016-012866
[3] Maier IL, Leyhe JR, Tsogkas I, et al. Diagnosing Early Ischemic Changes with the Latest-Generation Flat Detector CT: A Comparative Study with Multidetector CT. AJNR Am J Neuroradiol. 2018;39(5):881-886. doi:10.3174/ajnr.A5595
[4] Maier IL, Scalzo F, Leyhe JR, et al. Validation of collateral scoring on flat-detector multiphase CT angiography in patients with acute ischemic stroke. PLoS One. 2018;13(8):e0202592. Published 2018 Aug 24. doi:10.1371/journal.pone.0202592
[5] Psychogios MN, Behme D, Schregel K, et al. One-Stop Management of Acute Stroke Patients: Minimizing Door-to-Reperfusion Times. Stroke. 2017;48(11):3152-3155. doi:10.1161/STROKEAHA.117.018077
[6] Psychogios MN, Maier IL, Tsogkas I, et al. One-Stop Management of 230 Consecutive Acute Stroke Patients: Report of Procedural Times and Clinical Outcome. J Clin Med. 2019;8(12):2185. Published 2019 Dec 11. doi:10.3390/jcm8122185


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