虽然看过很多蝶岩斜脑膜瘤的手术，但是自己独立完成的经验依然欠缺。近期自己完成了两例蝶岩斜脑膜瘤的手术，每个病例都有自己的特点，手术过程中也有一些浅薄的体会。
第一例为男性，41岁。
主诉：左侧面部麻木伴眼部不适1月头痛3天。查体主要为左侧颜面部浅感觉减退。余无明显神经系统阳性体征。辅助检查提示左侧蝶岩斜脑膜瘤。
术前CT：
术前MRI：
MRA：
MRI增强：
影像表现看，肿瘤累及左侧蝶骨嵴、岩尖及上斜坡，包裹左侧颈内动脉系统，推挤基底动脉尖，对左侧海绵窦及周围的神经均有累及。诊断考虑蝶岩斜脑膜瘤。
手术入路我们选择的是王汉东主任推行的颞前岩前入路。切口如下：
👉皮肌瓣翻向前方，咬除蝶骨嵴及颞部前方的骨质，剪开硬膜悬吊。吸除颞极少许脑组织，向后方牵开，就可以暴露肿瘤。
👉肿瘤质地稀软。与质地坚韧的脑膜瘤相比，稀软的肿瘤相对容易切除，但是稀软的肿瘤对神经血管的包裹可能更常见，而不像硬质地肿瘤对血管神经更多表现为推挤。
👉沿蝶骨向内侧吸除肿瘤，向前床突方向分离，可以看到被肿瘤包裹的颈内动脉和视神经。
👉于颈内动脉外侧沿天幕缘寻找动眼神经，动眼神经被肿瘤完全包裹。
👉沿天幕缘向动眼神经后方探查，吸除肿瘤，可见被肿瘤推挤包裹到内侧的大脑后动脉。
👉天幕缘游离后切开，可以显露切除天幕下方的肿瘤。
👉在天幕下瘤体边缘分离，寻找滑车神经。
👉向天幕下方吸除肿瘤，显露幕下的三叉神经及脑干侧方。
👉向前切开天幕夹层内的肿瘤。
👉沿滑车神经继续向前分离，神经被肿瘤完全包裹。
👉继续向前分离至海绵窦后壁时发现，滑车神经已然被离断。将神经残端保护好。继续向前分离肿瘤。
👉沿天幕缘继续向前分离，将动眼神经完全从肿瘤上剥离，并分离出颈内动脉外侧的脉络膜前动脉。
👉于颈内动脉-动眼神经间隙内剥离肿瘤，暴露后交通动脉起始部。
👉肿瘤切除后显露的基底动脉尖及其分支系统。
👉最后将游离的滑车神经断端进行神经端端吻合。由于神经纤细，吻合只进行6、12点两针吻合。
👉术后复查磁共振可见肿瘤切除满意。
👆术后MRA提示颅底大血管保留完好
👉术后患者一般情况良好，术后左眼视物重影，余无新增神经系统体征。
这是个人独立完成的第一例蝶岩斜脑膜瘤切除。几点体会：
一、颞前岩前入路对于此部位肿瘤可以实现很好的显露。术中可以根据需要进行天幕的切开和岩尖骨质的磨除，达到对后颅窝很好的显露。
二、滑车神经的保护。术中在天幕缘肿瘤下方游离出滑车神经后，没有沿着滑车神经走行向海绵窦后壁暴露，而是贴着三叉边缘切开海绵窦后壁，导致了在滑车神经进海绵窦附近的离断，这是应该避免的。
三、稀软的瘤体明显降低了手术的难度，但是稀软的瘤体会对神经、血管形成包裹，需要通过固定的解剖位点去辨认发现神经血管，以早期保护。
