侵犯海绵窦后区垂体腺瘤的手术入路及预后

南昌大学第一附属医院神经外科的洪涛教授等通过解剖CS周围的神经血管结构，从经鼻入路和经颅入路定义CS后部区域的解剖边界，采用“两点一线”法将手术途径分为“内侧入路”和“外侧入路”两种。结果发表于2020年10月《Neurosurgical Review》在线。

——摘自文章章节

【Ref: Wu X, et al. Neurosurg Rev. 2021 Aug;44(4):2229-2237. doi: 10.1007/s10143-020-01404-1. Epub 2020 Oct 2.】

研究背景

垂体腺瘤是来源于垂体前叶激素分泌细胞的良性肿瘤，可分为侵袭性垂体腺瘤和非侵袭性垂体腺瘤。肿瘤侵犯海绵窦（CS）与手术风险高、复发率高、全切除率（GTR）低、内分泌功能缓解率低以及需要辅助治疗相关。功能性垂体腺瘤术后肿瘤细胞的少许残留，可导致持续性内分泌紊乱和症状复发。垂体腺瘤起源于鞍区，通过CS内侧壁向外侧侵袭。手术中沿自然扩大的通道有利于肿瘤的GTR。经鼻蝶入路切除垂体腺瘤时，CS内侧壁的手术空间有限，影响CS内侵袭性垂体腺瘤的治疗。近十年来，内镜下经鼻蝶垂体腺瘤切除有长足进展，在颅底肿瘤的暴露方面优于显微手术。

侵袭性垂体腺瘤的Knosp分类与GTR的可能性相关。部分Knosp 3A级和4级垂体腺瘤侵犯CS后部，在MRI轴位成像上呈三角形结构。由于位置较深，该区域常被颈内动脉（ICA）等重要结构阻挡，肿瘤容易残留。切除该区域的肿瘤将提高肿瘤切除率和降低肿瘤复发率。

研究方法

该研究采用8具成人尸体标本，作经鼻蝶手术途径详细解剖。应用两点一线法（图1）确定手术入路；同时，对35例侵犯CS后部区域垂体腺瘤病例进行回顾性分析。

图1. “两点一线”法示意图。a.当这条线到达海绵窦后部肿瘤的顶点时，采用内侧入路合适。b.这条线不能通过顶点，但外侧切线可以到达时，应考虑外侧入路。

研究结果

根据内镜和显微外科解剖，MRI轴位成像上出现的三角形结构与CS的方形金字塔结构相关，其上表面为动眼神经三角的后部（图2、3）。该研究的35例患者共有37个CS后区域受肿瘤侵犯。两点一线法预测手术入路的准确率为86.5%（32/37）。3例knosp 3A级患者均达肿瘤全切除（GTR），20例（62.5%）Knosp 4级患者肿瘤GTR，9例（28.1%）达次全切除和3例（9.4%）部分切除。术后症状均有不同程度缓解，无加重。术后并发症有脑脊液漏2例（5.7%）、脑膜炎1例（2.9%）、永久性尿崩症2例（5.7%）和短暂性颅神经麻痹3例（8.6%）。

图2. 注射彩色硅胶的尸体标本照片：a.上表面、b.内表面和c.外表面的CS后区和周围神经血管结构的解剖。d.CS的内侧到外侧内镜下照片，在内侧入路视野中观察到CS呈方形金字塔结构，颅神经（CNsⅢ～Ⅳ、CNsⅥ）位于该结构周围。e.通过外侧入路观察CS后部区域的外侧到内侧结构。f.CS后部区域的特写图。Ant=前部；ACP=前床突；Inf. Lat. Tr=下外侧干；CN V=三叉神经；CN V1=眼神经；CN V2=上颌神经；CN V3=下颌神经。C=斜坡；Pit=垂体；OS=视柱；Post=后；ON=视神经；Oph. A=眼动脉；Lig=韧带；PCP=后床突。

图3. CS后部方形金字塔结构示意图，上表面为动眼神经三角的后部（左侧），侵袭性垂体瘤常通过CS内侧壁侵犯该结构（右侧）。

结论

作者介绍有关CS后部区域的结构解剖和处理侵犯该区的垂体腺瘤的手术经验，包括“两点一线”法，对判断CS后部区域的侵袭性垂体腺瘤手术入路有重要价值。

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