美国洛杉矶加利福尼亚大学神经外科的Joseph S. Bell等回顾性分析择期开颅手术患者预防性使用抗凝药物后VTE和ICH的发生率，结果发表在2021年6月的《Neurosurgery》在线。
——摘自文章章节
【Ref: Bell JS, et al. Neurosurgery. 2021 Jun 23;nyab221. doi: 10.1093/neuros/nyab221. [Epub ahead of print]】
开颅手术后，患者因制动和高凝状态，静脉血栓（venous thromboembolism，VTE）形成风险增加。预防术后静脉血栓形成的策略，包括使用序贯压缩泵（sequential compression devices，SCDs）和预防性抗凝药物（prophylactic anticoagulation，pAC）。普通肝素（unfractionated heparin，UH）和低分子肝素（low-molecular-weight heparin，LMWH）是神经外科常用的预防性抗凝药物。其使用原则是必须在预防静脉血栓栓塞和颅内出血（intracranial hemorrhage，ICH）间取得平衡。美国洛杉矶加利福尼亚大学神经外科的Joseph S. Bell等回顾性分析择期开颅手术患者预防性使用抗凝药物后VTE和ICH的发生率，结果发表在2021年6月的《Neurosurgery》在线。研究回顾2013年至2018年在罗纳德·里根医疗中心接受择期开颅手术患者的临床资料。采用倾向性评分匹配法（propensity score matching，PSM）比较使用UH与LMWH患者的ICH和VTE发生率。同时在PubMed上检索开颅术后患者使用pAC的预后研究，进行meta分析。研究纳入2901例患者，含3204次开颅手术。患者平均年龄51.4±16.5岁，女性略多（53.3%:46.7%）。原发性良性脑肿瘤手术占27.6%，主要是幕上开颅术（32.1%）。结果发现，27例（0.8%）患者出现静脉血栓栓塞，其中深静脉血栓（deep venous thrombosis，DVT）22例和肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE）11例。非pAC组569例患者的静脉血栓栓塞发生率为0.2%（1例DVT），无PE。在UH组2445例患者中，VTE发生率为1.0%。LMWH组203例患者的VTE发生率为1.0%。pAC组患者中，11例（0.3%）发生ICH，需要手术清除血肿。在非pAC组患者中，脑出血的再手术率为0.2%。与UH组再手术率相比，LMWH相关的ICH再手术率较高（RR=5.22；95% CI，1.3-20.3；P=0.04）。
当患者未随机分配到UH组或LMWH组时，VTE发生率可能受患者的特征差异影响。为控制这种潜在的偏倚，研究者使用logistic回归模型生成一个反映接受LMWH治疗概率的倾向评分。然后，将每例接受LMWH治疗的患者与2例接受UH治疗的患者进行匹配。在406例UH治疗患者的匹配队列中，7例（1.72%）发生静脉血栓栓塞，2例（0.49%）PE，6例（1.48%）DVT。这些结果与接受LMWH治疗患者没有显著差异（RR=1.76；95% CI，0.36-8.57；P=0.72）。在匹配的UH治疗队列中，与UH相关的ICH者2例（0.5%），需再手术者1例（0.2%）。相比之下，LMWH组中与LMWH相关的ICH者7例（3.4%），需再手术者3例（1.5%）；LWMH显著增加脑出血风险（RR=7.21；95% CI，1.49-35.1；P=0.008）。
作者在PubMed上检索开颅手术后使用UH或LMWH预防静脉血栓栓塞的研究报道，最终确定14个合适的研究。研究显示，静脉血栓栓塞发生率和脑出血发生率存在显著的异质性。为确定与静脉血栓栓塞和脑出血有关的因素，作者采用多元混合效应线性模型分析每个研究的静脉血栓栓塞和脑出血发生率，并根据患者数量对每个研究进行加权。静脉血栓栓塞发生率与预防性药物选择无显著相关性。术后启动抗凝药物时间与VTE无显著相关性。与UH治疗相比，LMWH治疗显著增加脑出血风险。在检测协变量后，与LMWH相关的ICH绝对风险增加4.9%（p=0.05）。同时使用UH和LMWH治疗，启动抗凝较晚与脑出血发生率较低的相关性趋势不明显。然而，在术后1-2天，而不是当天启动LMWH治疗与脑出血发生率降低相关（p=0.01）。最后作者认为，在择期开颅手术中，静脉血栓栓塞发生率较低。使用UH与LWMH预防静脉血栓栓塞没有统计学差异；但LMWH与术后脑出血发生率较高相关。
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