年轻女性，因“垂体瘤多次术后放疗后，发现复发4月余”入院。该患者自2012年起因垂体瘤先后七次行经鼻蝶手术及开颅手术和一次V-P分流，术后病理均提示垂体腺瘤。入院查体精神差，认知功能下降。2020年7月查头颅MRI提示鞍区肿瘤复发进展，且右侧额、顶叶分别见5*4cm及5*3cm大小的占位，鞍区占位T2WI/FLAIR呈中高信号，增强可见明显的不均匀强化。右侧额叶占位，T2WI/FLAIR呈等信号，边缘大片水肿，增强可见边缘实性成分及内部分隔明显强化。右侧顶叶囊实性病变，T2WI/FLAIR呈混杂等高信号伴囊内液平，增强可见边缘实性成分明显强化，病变周围见大片水肿（图1）。血清皮质醇：1.86nmol/L(参考值166-507nmol/L)，泌乳素1495 uIU/ml(参考值102-496 uIU/ml)，TSH 0.214 uIU/ml（参考值0.27-4.2 uIU/ml），生长激素正常范围。

入院后给予脱水和激素治疗，考虑相关认知下降精神差系右侧额顶叶巨大占位所致，鞍区颅底占位占位效应不明显，遂先手术切除右侧额顶叶肿瘤。术后精神及认知功能有好转，术后病理考虑垂体腺癌，Ki-67（+15%）、P53（+30-40%），Ki-67≥30%、p53阳性提示预后较差，外院病理会诊支持垂体腺癌。术后复查MRI，肿瘤切除满意（图2）。病理明确后即给予替莫唑胺治疗（280mg qd，每4周用药5天，休息23天，治疗周期≥6个月），并监测血小板及白细胞数，用药三个周期后复查MRI。1年随访期内，鞍区、斜坡垂体腺瘤继续增大再次经鼻内镜手术，颅内未见肿瘤复发或出现新病灶。

本例患者垂体腺瘤反复复发，包括此次手术共经历了8次手术治疗，属难治性垂体腺瘤及垂体腺癌。2018年的《欧洲内分泌协会难治性垂体瘤和垂体腺癌诊治指南》，将难治性垂体腺瘤定义为经过正规的标准治疗（手术、放疗及常规药物治疗），仍不能控制的垂体腺瘤，表现为肿瘤复发或肿瘤快速生长。确诊后需定期对其激素水平、肿瘤形态、大小侵袭性及生长速度做评估。难治性垂体腺瘤明显侵犯脑组织，或出现脑内转移，或蛛网膜下腔播撒，或通过血道颅外转移者，不论其细胞形态如何均可诊断为垂体腺癌。病理学方面需对其肿瘤生物学做评估，现在常用KI-67、P53及有丝分裂指数三项指标评估活性及预后。治疗上需依赖MDT，手术、放疗及药物治疗，手术旨在解除压迫及获取病理组织，放疗可有普通放疗及立体定向放疗，药物治疗方面对于不同类型垂体腺瘤有溴隐亭、卡麦角林、生长抑素类似物等，但往往作用有限。该指南推荐替莫唑胺为难治性垂体腺瘤及垂体腺癌的一线治疗药物，用药方案为：150-200mg/m2，连用5d，休息23d，用药时间≥6月。随访方面，这类病人需终生随访，随访间隔3-6月，随访项目包括垂体激素及MRI检查。从随访结果看，该患者化疗有一定效果，随访期内颅内未见肿瘤复发或出现新病灶，尚需继续随访观察。