这是一项非常有实际临床意义的荟萃分析,可以看出,目前的临床错配评估标准和灌注错配评估标准都可以很好地帮助我们筛查可能获益的超时间窗病人,相对于临床错配,灌注错配可以纳入更多的可能获益的患者(295例 Vs 359例);另外,人们感兴趣的可能不仅在于发病24小时内的病人,还关心发病时间超过24小时的病人,对于颅内动脉狭窄更高发病率的亚洲人群更是如此;除了目前的临床错配和灌注错配标准,还有更快速简便并可行的标准吗?
【REF: Albers GW, et al. JAMA Neurol. 2021 Jul 26. doi: 10.1001/jamaneurol.2021.2319. 】
研究背景
2018年的DAWN和DEFUSE-3临床试验的结果建议对符合条件的发病6-24小时前循环大动脉闭塞患者进行机械取栓(EVT)。DAWN研究根据临床不匹配标准选择发病6-24小时患者,DEFUSE-3研究根据目标灌注不匹配选择发病6-16小时患者。REVASCAT、ESCAPE、RESILIENT这3项研究虽然不要求纳入灌注成像,但对一部分患者进行了CTP扫描。此外POSITIVE研究也对纳入的人群进行了灌注成像的评定。本研究使用相同的灌注成像软件工具,选择发病超过6小时的患者,评估上述所有6项临床试验的数据,并评估3个不同影像学亚组的治疗获益情况,相关结果于2021年7月发表于《JAMA Neurology》。
研究方法
AURORA研究是对已发表的6项随机对照试验的汇总分析,试验纳入前循环大动脉闭塞患者,这些患者在最后已知无症状超过6小时随机接受第二代机械取栓装置治疗。该研究是在检索MEDLINE和PubMed数据库,纳入2010年1月1日至2021年3月1日发表的急性缺血性卒中血管内治疗RCT研究后进行汇总分析的。
主要结果是通过mRS评估的90天神经功能改善情况。此外,还进行一项评估,检查接受治疗的患者,其治疗反应是否因影像学特征不同而有所不同。分为三组:(1)符合DAWN研究中的临床影像不匹配患者(临床不匹配亚组);(2)符合DEFUSE-3研究中的目标灌注影像不匹配的患者(目标灌注不匹配亚组);(3)影像不匹配不确定患者(不确定分布亚组;即由于未进行CT或MRI灌注而无法确定影像学特征的患者)评估治疗益处。此外,主要终点还按照发病时间分位数(第1分位数360-574min[6.0-9.5h];第2分位数575-762min[9.6-12.7h];第3分位数763-1440min[12.8-24.0h])进行亚组分析。
研究结果
在505名符合条件的患者中,266名(年龄68.4±13.8岁;146名女性[54.9%])为EVT组,239名(年龄68.7±13.7岁;126名男性[52.7%])为对照组。在临床不匹配亚组295名患者和目标灌注不匹配亚组359名患者中,EVT与无EVT相比可降低90天残疾率(临床不匹配亚组,OR3.57;95%CI 2.29-5.57;P<0.001;目标灌注不匹配亚组,OR3.13;95%CI 2.10-4.66;P=0.001)。在这两个亚组的所有3个时间分位数中均可发现EVT治疗有明显的获益,其中第3分位数最显著(临床不匹配亚组,OR4.95;95%CI 2.20-11.16;P<0.001;目标灌注不匹配亚组,OR5.01;95%CI 2.37-10.60;P<0.001)。
共有132名患者(26.1%)的影像学特征未确定,EVT治疗没有明显的获益(OR 1.59;95%CI 0.82-3.06;P=0.17)。临床及目标灌注不匹配亚组与不确定分布亚组的治疗效果之间的交互作用是显著的(OR,2.28;95%CI 1.11-4.70;P=0.03)。
表1. 基线患者特征
表2. 具有可用与未确定影像特征的患者的基线特征
表3. 90天mRS变化情况
图1. 各亚组与对照组患者的90天mRS评分
表4. 不同时间分位数对临床与目标灌注不匹配亚组功能预后改善的影响
研究结论
对发病6-24小时内出现临床症状与影像不匹配或者目标灌注与梗死不匹配的前循环急性大血管闭塞患者,进行EVT治疗均可获益。AURORA分析结果支持对在发病6-24小时内符合临床或目标灌注成像不匹配标准的前循环急性大血管闭塞患者进行EVT治疗。

☞ 缺血性卒中患者从到达到机械取栓治疗速度的健康生命成本—7项随机临床试验的荟萃分析