浙大二院-美国UCLA联合MDT讨论会（第十四期，脑血管疾病专题）

浙江大学医学院附属第二医院神经外科与美国UCLA罗纳德里根医学中心神经外科第十四期联合MDT专题讨论于北京时间2021年8月5日上午7:00-9:00（美国太平洋时间2021年8月4日下午3:00-5:00）举行，本期主题为脑血管疾病的外科治疗。

会议由浙大二院神经外科张建民教授与美国UCLA罗纳德里根医学中心神经外科Colby教授主持。UCLA提供了3个颅内血管性疾病病例，浙大二院提供了4个病例。两科室多位教授及高年资医师参与了本次讨论会。浙大二院远程会诊中心进行了全程直播。

浙大二院唐亚娟副主任医师首先代表祝向东主任团队汇报了一例右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤开颅夹闭术后复发的病例。患者1月前因右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤破裂伴蛛网膜下腔出血在外院行“开颅动脉瘤夹闭+去骨瓣减压术”，术后恢复可，此次因“头痛、头晕5小时”入我院。入院CT/CTA提示蛛网膜下腔出血，我院脑血管造影见：右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤复发，左侧大脑中动脉M1动脉瘤。祝主任团队考虑患者右侧复发动脉瘤为责任动脉瘤，因患者出血量较多，伴有中线移位，祝主任团队选择了开颅手术方案沿原手术切口入路，调整动脉瘤夹，通过塑形取得满意的夹闭效果，术中荧光造影提示动脉瘤夹闭完全，载瘤动脉血流通畅。术后患者CTA未见动脉瘤瘤颈残留，祝主任团队又择期为患者手术夹闭了左侧大脑中动脉动脉瘤。复发动脉瘤的治疗存在诸多难点，治疗常遵循个体化治疗的原则，UCLA神经外科Johansson教授对祝主任团队的手术方案设计给予了肯定，也为手术取得的理想效果予以祝贺。

UCLA罗纳德里根医学中心神经外科Sun医生汇报了一例累及颈内动脉颈段、岩骨段及海绵窦段的长节段梭型动脉瘤。患者是一名22岁青年男性，16岁时发现颈内动脉梭型动脉瘤，后持续神经外科随访复查，随访过程中患者表现出进行性右耳听力下降，并且近期影像学复查见动脉瘤迅速增大。UCLA神经外科Wang教授团队选择了双支颞浅动脉-大脑中动脉搭桥（double barrel STA-MCA bypass）的手术方案。浙大二院王林主任向UCLA手术团队请教了怎样在术前对搭桥术后患者脑灌注水平进行预测。UCLA神经外科Wang教授分享了UCLA双支搭桥手术的相关经验，同时也询问了浙二神经外科王林主任团队如何在双支STA-MCA搭桥术中合理地选择两支受体MCA分支血管。王林主任提出可以通过完成第一支额叶STA-MCA搭桥后通过术中ICG荧光造影确定吻合血管的供血范围来选择第二支颞叶搭桥手术的受体血管。

浙大二院钱聪副主任医师代表许璟教授神经介入团队介绍了一例右侧中颅窝的硬脑膜动静脉瘘病例。患者因“突发意识不清2天”入院。患者2天前突发意识不清，当地医院急诊头颅CT提示右枕叶出血破入脑室，CTA考虑血管畸形。当地医院急诊行脑室外引流术，术后行脑血管造影检查提示右侧中颅窝硬脑膜动静脉瘘，即由动脉入路经脑膜中动脉予以Onyx胶栓塞，术后即刻造影提示硬脑膜动静脉瘘部分栓塞，患者家属为求进一步治疗至我院。术中许璟教授团队首先尝试经动脉入路常规途径即经颈外动脉分支至瘘口，超选入脑膜中动脉顶支，可见Onyx胶栓塞后仍有动静脉瘘显影，术中更换为由静脉途径入路，但反复尝试均无法到位瘘口。此时许璟教授团队发现该患者右侧颈内动脉造影时可见右侧眼动脉向后方发出分支至瘘口，最终许璟教授团队选择经眼动脉这一非常规入路途径将微导管到位至瘘口，予以Onyx胶封闭瘘口，术后即刻造影提示硬脑膜动静脉瘘栓塞完全。术后患者行气管切开后转至康复医院，数周后患者神志转清。UCLA神经外科Colby教授表示该病例十分少见，UCLA目前未见眼动脉分支至瘘口的硬脑膜动静脉瘘案例，对许璟主任团队能发现并成功通过眼动脉入路栓塞瘘口予以充分肯定。

UCLA罗纳德里根医学中心神经外科汇报了一例左侧颞叶前部大型脑动静脉畸形的病例。患者以癫痫为首发症状，DSA造影提示左侧颞叶大型脑动静脉畸形（Spetzler-Martin分级 IV级），左侧大脑中动脉、左侧大脑后动脉及左侧脑膜中动脉分支参与供血。患者首先做了伽马刀放射治疗，但动静脉畸形仍有明显残留。由于病变靠近语言中枢，患者日常使用波斯语及英语，UCLA神经外科Colby教授团队术前分别针对波斯语和英语做了功能磁共振进行评估，最终通过两次血管内治疗栓塞供血动脉后行开颅动静脉畸形切除术，完成切除了畸形血管团。虞军教授首先祝贺了Colby教授团队手术取得了理想的效果，并请教了Colby教授关于脑动静脉畸形手术术前辅助性供血动脉血管内栓塞的治疗策略，在实际临床工作中常发现开颅切除前通过Onyx胶对供血动脉及畸形血管大部分栓塞后，开颅手术术中畸形血管团质地较硬，手术切除难度较大。Colby教授指出针对开颅手术前辅助性的血管内栓塞治疗，可选择使用弹簧圈栓塞主要供血动脉的手术策略，一方面可以减少术中出血，一方面避免因生物胶水增加手术切除难度。

浙大二院谭潇潇主治医师代表王林主任团队汇报了一例复杂的大脑中动脉动脉瘤病例。患者是一名11岁的青少年男性，因为“反复头晕半年”入院，脑血管造影提示左侧大脑中动脉巨大动脉瘤，2支大脑中动脉M2分支均由动脉瘤瘤颈发出。谭潇潇主治医师指出针对大脑中动脉动脉瘤常规可尝试取桡动脉经颈外动脉与远端两支M2分支吻合，但团队考虑到患儿年仅11岁，生长发育过程中桡动脉长度可能不能满足需要，因此团队设计了利用桡动脉重建大脑中动脉的吻合方式，即桡动脉远端分别与M2分支近端吻合，近端与M1远端吻合，同时为了减少因血流阻断引起远端皮层缺血的风险，团队在重建大脑中动脉前首先做了STA-MCA M4段搭桥，为复杂的血管重建赢得时间。

UCLA罗纳德里根医学中心神经外科Wang教授团队汇报了一例左侧小脑前下动脉动脉瘤的病例。患者因头痛至外院行头颅CT检查提示弥漫的蛛网膜下腔出血（HH1级，mFisher 4分），并行脑室外引流术。脑血管造影提示左侧小脑前下动脉可以责任动脉瘤。患者转至UCLA神经外科后，Wang教授团队考虑到血管内栓塞载瘤动脉可能引起患者左侧听力损伤而选择了开颅手术夹闭动脉瘤。Wang教授团队术中确认了该动脉瘤为责任动脉瘤，并成功夹闭了动脉瘤，术后患者一般情况良好，未出现听力损伤。

浙大二院谢之易主治医师代表虞军教授神经介入团队介绍了一例左侧额叶巨大动静脉畸形病例。患者是一名10岁男性，因“脑动静脉畸形术后6年，头痛1天”入院。患者6年前因“摔伤后反复呕吐1月”于当地儿童医院检查发现左侧额叶脑动静脉畸形，遂至我院行脑动静脉畸形切除术，术后复查脑血管造影提示动静脉畸形大部分切除，脑室旁少量畸形血管残留，术后患儿一般情况好，未有神经功能缺失。此次入院头颅CTA及增强MRI提示左侧额叶脑动静脉畸形复发（Spetzler-Martin分级 V级），行脑血管造影检查提示左侧额叶脑动静脉畸形，畸形团内可见瘤样扩张，左侧胼周动脉远端分支、左侧胼缘动脉分支及左侧大脑后动脉分支参与畸形团供血。经科室讨论后，虞军主任团队为患儿开展了2次血管内栓塞治疗，旨在栓塞畸形团内瘤样扩张样结构，减少畸形团血供，为后期开颅手术创造条件。在第二次栓塞术中见患儿左侧异常增粗的豆纹动脉远端也参与供血，遂超选入豆纹动脉，避开至丘脑的分支，予以Glubran胶栓塞畸形血管，术后即刻脑血管造影提示脑动静脉畸形大部分栓塞。然而患者术后出现了右侧肢体肌力减退，MRI-DWI提示左侧基底节区脑梗死。虞军教授指出术中微导管避开了至丘脑的分支并选择1:10稀释的Glubran胶进行栓塞，术中未见胶水反流，请Colby教授一起协助分析栓塞术后脑梗的机制及介绍UCLA处理这一类动静脉畸形的经验。Colby教授提出包括Glubran在内的NBCA类的液体栓塞剂虽然反流的风险较小，但是具有较强的致栓性，该患儿左侧基底节区脑梗死，可能与术后基底节区穿支血管血栓形成相关。

最后，Colby教授总结本次讨论。他指出此次双方都展示了一些有趣的病例，并就这些病例开展了热烈的讨论。Colby教授同时也提出由于新冠疫情，近两年来双方线下交流变得困难，UCLA神经外科目前已有多名住院医师申请至浙大二院神经外科接受专科培训，希望疫情可以早日得到控制，恢复双方住院医师的交流和学习。

（本文由浙大二院神经外科谢之易主治医师整理，虞军主任医师审校，张建民主任终审）

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