手术机器人辅助颅内病灶活检术一例（功能神经外科系列十二）——浙二神外周刊（第312期）

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提示

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前言

浙大二院神经外科成立功能神经外科亚专科还比较年轻，但发展很快。在难治性癫痫的诊治、帕金森氏病的精准治疗方面和神经内科、神经影像、核医学等学科合作，起点高，研究深，成效好。癫痫中心主任是学校从事癫痫基础研究的国内大咖，使得癫痫基础和临床研究能更好地有机结合，取得了很好成果，和学校工科团队合作的脑机接口癫痫诊治临床转化前沿研究上处于国内领先水平。目前功能神经外科由朱君明主任牵头负责。自301期开始系列报道科室功能神经外科亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，女，78岁，因“头晕伴行走不稳20余天”入院。

患者20天前无明显诱因下出现头晕，恶心呕吐数次，伴有步态不稳，双下肢乏力，无四肢抽搐，于当地医院就诊，行头颅MRI检查提示：双侧丘脑多发占位，结合PET考虑淋巴瘤可能。为求进一步明确诊断来浙大二院就诊。既往冠状动脉粥样硬化性心脏病，高血压2级，高脂血症，继发性甲状腺功能减退症。

查体：神清，精神软，皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反应敏，颅神经检查未见明显异常。左上肢，右上肢肌力V级，右下肢肌力IV级，左下肢肌力III级，肌张力正常，双侧病理征阴性。

诊治经过

入院后完善相关检查。血常规、生化、心电图等未发现明显异常。影像学检查：

头颅增强磁共振提示：双侧丘脑及脑干右侧占位（图1）。

图1. MRI T1增强示右侧丘脑脑干、左侧丘脑见强化的高信号影

手术经过

患者术前行增强T1像导航MRI，在Sino手术计划系统设计右侧丘脑的病灶为靶点及路径（图2）。

图2. 采用CT和MRI进行图像融合,设计靶点和穿刺路线，避开血管、脑沟、脑室

手术当天局麻下头部安装5颗导向螺钉作为注册标记，行3D-CT扫描后至手术室。患者全麻仰卧位，头架固定。连接手术机器人，将头CT图像与导航MRI在机器人融合，确定右侧丘脑的病灶为靶点，并确定穿刺通道，避开脑内血管、脑沟和脑室。常规消毒铺巾，循机器人指导通道穿刺头皮至颅骨，以电钻钻1孔，电凝烧破硬脑膜后，以立体定向活检针穿刺至靶点，向4个方向取病灶组织，1块组织送冰冻，其余送常规病理。术中冰冻病理诊断为：（右丘脑）见弥漫浸润异型淋巴细胞样细胞，首先考虑淋巴瘤。手术过程顺利，整个术中穿刺活检时间为15分钟。

术后复查头颅CT及MRI未见明显颅内出血（图3），患者无神经功能障碍。

图3. 头颅CT及MRI未见明显颅内出血

常规病理诊断为：（右丘脑）见弥漫浸润异型淋巴细胞样细胞，结合免疫组化，符合弥漫大B细胞淋巴瘤，非生发中心型（图4）。

图4. 常规病理诊断结果

术后转至血液科行常规化疗，化疗结束后复查磁共振显示肿瘤基本消失（图5）。

图5. 血液科化疗治疗后MRI T1增强示右侧丘脑脑干、左侧丘脑强化的高信号影较前减低

讨论

随着现代影像技术的迅速发展，颅内病变的确诊率已有明显的提高；但对于脑深部结构、脑干、功能区的病灶及多发病灶而言，开颅手术风险高，而且仍有部分病变因临床特征及影像学表现不典型，术前难以诊断。在这种情况下对相关病灶进行病理诊断为下一步治疗方案提供了重要依据。基于上述因素，神经外科机器人手术系统结合了导航和立体定向的优势，在穿刺活检中存在巨大潜力。

Kwoh等人在1988年首次应用机器人手术系统进行了立体定向活检手术^[1]。经30多年的持续发展，技术目前已较为成熟，不仅定位精准，操作微创而且动作稳定，安全性及可扩展性都得到了广泛认可。目前已有很多研究表明机器人立体定向活检诊断的准确性相当于传统的基于框架的立体定向术^[2,3,4]。Michel等人报道了100例手术机器人活检阳性率达97%^[5]，Bekelis等人报道了39例有97.7%的成功率^[6]，Willems等人报道了23例患者的诊断率为95%^[7]。

立体定向活检术后并发症最常见的是颅内出血，传统的立体定向术出血发生率为5.8%^[8]，机器人辅助活检出血发生率为6.2%^[5]。与传统框架立体定向技术相比，机器人立体定向活检有更多的优势：（1）机器人术前准备更简化；（2）手术时间短；（3）手术更微创，术后恢复快，利于患者迅速开始后续治疗^[2,3,4]。机器人辅助的立体定向脑活检技术将是神经外科设备中日益主流的工具。

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参考文献

1. Kwoh YS, Hou J, Jonckheere EA, Hayati S. A robot with improved absolute positioning accuracy for CT guided stereotactic brain surgery. IEEE Trans Biomed Eng. 1988;35(2):153-60. Epub 1988/02/01. doi: 10.1109/10.1354. PubMed PMID: 3280462.

2. Dammers R, Schouten JW, Haitsma IK, et al. Towards improving the safety and diagnostic yield of stereotactic biopsy in a single centr [J]. Acta Neurochir (Wien), 2010, 152(11): 1915-1921

3. Michael S, John B, Mcdermott MW. Techniques for the Application of Stereotactic Head Frames Based on a 25-Year Experience [J]. Cureus, 2016, 8(3): e543.

4. Woodworth GF, Mcgirt MJ, Samdani A, et al. Frameless image-guided stereotactic brain biopsy procedure: diagnostic yield, surgical morbidity, and comparison with theframe-based technique [J]. J Neurosurg, 2006, 104(2): 233

5. Michel lefranc, cyrille capel, anne-Sophie Pruvot-Occean, anthony Fichten，et al：Frameless robotic stereotactic biopsies: a consecutive series of 100 cases. J Neurosurg,2015,122(2):342-52 6. Bekelis K, Radwan TA, Desai A, Roberts DW: Frameless robotically targeted stereotactic brain biopsy: feasibility, diagnostic yield, and safety. Clinical article. J Neurosurg 116:1002–1006, 2012

7.Willems PWA, Noordmans HJ, Ramos LMP, Taphoorn MJB, Berkelbach van der Sprenkel JW, Viergever MA, et al: Clinical evaluation of stereotactic brain biopsies with an MKM-mounted instrument holder. Acta Neurochir (Wien) 145:889–897, 2003

8. Malone H, Yang J, Hershman DL, et al. Complications following stereotactic needle biopsy of intracranial tumors [J]. World Neurosurg，2015，84(4)：1084

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科郭鑫霞研究生整理，朱君明主任医师审校，张建民主任终审）

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