男性患者，49岁，因“言语含糊，左侧肢体无力1月，加重半月”就诊。
既往有高血压、糖尿病病史。
入院查体中度构音障碍，左侧肢体肌力4级，左侧肌张力增高，左侧腱反射活跃，左侧病理征阳性，左侧面部、上肢浅感觉减退，双侧指鼻试验阳性。
该患者于2021年4月25日，因言语含糊，左侧肢体无力就诊，完善磁共振检查诊断为脑梗死，双侧椎动脉V4段狭窄。经药物治疗病情平稳，后继续行康复治疗。
2021年5月15日患者感头晕，言语含糊症状加重，伴吞咽困难再次入住神经内科。磁共振提示延髓、桥脑右侧、右侧桥臂急性缺血灶。脑血管DSA检查发现左侧椎动脉V4段重度狭窄，右侧椎动脉V4段闭塞。当地医院建议患者行左侧椎动脉支架植入术。
此后患者家属联系到胡学斌教授，希望进行神经介入治疗。
2021-04-28颅脑磁共振DWI
2021-04-28颅脑磁共振MRA
2021-04-28颈部磁共振MRA
2021-05-18脑血管DSA
该患者1个月内两次发生后循环脑梗死，经脑血管相关检查提示双侧椎动脉病变，治疗指征明确。根据DSA检查，我们决定行左侧椎动脉支架植入术。根据术中情况可进行右侧椎动脉闭塞开通术。术前患者完善阿司匹林、氯吡格雷基因检测：
阿司匹林相关基因检测
氯吡格雷相关基因检测
根据药师建议，给与患者阿司匹林肠溶片100mg每日一次+替格瑞洛90mg每日两次，进行双联抗血小板聚集术前准备。
远端血栓事件
出血及术后高灌注风险
穿支闭塞及局部夹层风险
患者于2021年05月30日进入复合手术室。全身麻醉后，我们首先对患者进行后循环选择性血管造影。
左侧椎动脉正侧位造影
左侧椎动脉3D造影
左椎造影3D重建，可见脊髓前动脉参与代偿供血
右侧椎动脉正侧位造影
右侧椎动脉3D造影
后循环系统造影可见，患者后循环供血情况非常糟糕。以至于脊髓前动脉已经扩张并参与后循环代偿。
同时可见，右侧椎动脉远端闭塞，左侧椎动脉远端重度狭窄，病变呈串珠样。
因左侧椎动脉狭窄支架植入术较右侧闭塞开通容易，因此，我们首先将6F导引导管选入左侧椎动脉建立通路。
随后在路径图下，我们使用trascend 300导丝引导微导管协同穿越病变部位。
微导丝穿越还比较顺利，进入同侧大脑后动脉。然而，微导管却卡在病变最狭窄处无法通过。
于是我们撤下微导管，沿微导丝送入赛诺1.5-15mm球囊预扩病变部位。
缓慢预扩张球囊至12atm
随后撤出1.5-15mm球囊，换入2.25-10mm球囊，再次扩张。
将球囊缓慢扩张至12atm，随着球囊的“腰部”在最后时刻扩开，此处狭窄的扩张任务已达成。
撤下球囊，造影，局部狭窄情况已得到明显改善。
撤下球囊，同轴送入支架导管，并输送EP 4.5-28mm支架到位后平稳释放。释放支架过程中注意远端不要越过椎动脉分叉，为后期手术留有余地。
再次造影，狭窄部位得到修复，基底动脉供血得到显著改善。
似乎到此，结束手术也是可以的。不过，我们通过术前双侧椎动脉3D造影进行双容积重建，推测右侧椎动脉闭塞节段不长，似乎可以考虑开通。
术前造影对双侧椎动脉进行双容积重建，可以看出右侧椎动脉闭塞节段不长。因此我们决定进行开通尝试。
我们将6F导引导管选入右侧椎动脉建立通路，再次造影。
造影可见闭塞近端有一处缺损，是夹层？开窗畸形？
闭塞断端隐约可见一条细小的“通道”。
我们使用Synchro-14导丝与微导管协同操作，从闭塞近端开始小心向前探索。
刚接触断端时，导丝的手感反馈类似触碰到泥沙，再小心前进一段后，手感反馈就变得通畅无阻力。此时应该是在血管真腔了。
跟进微导管，同样，刚开始是有些许阻力，进入一段后突然变得通畅
微导管到达远端，微量造影，毫无疑问是在血管真腔
经微导管同轴换入trascend 300导丝，平稳放置在左侧大脑后动脉。此时再次造影，右侧椎动脉闭塞段已显示出来。
后面的步骤就相对容易了。再次送入1.5-15mm赛诺球囊。我们先在闭塞近端怀疑开窗畸形/夹层部位小心扩张。
随后将球囊放置在闭塞部位，由远及近依次扩张。
扩张完毕，造影，病变局部血管已显示出来，远端基底动脉也显影，说明右椎向基底动脉供血得到显著改善。影像结果令人振奋！
此时我们进行术中Dyna CT检查，确认没有出血等突发情况
再输送一枚EP 4.5-28mm支架，覆盖闭塞部位。
再次造影，右椎血供已得到质的改善，原闭塞段近端此时也清晰显示，考虑开窗畸形。
右椎术后侧位造影
右椎术后3D造影，后循环供血明显改善，经开通修复的右侧椎动脉似乎比左侧更粗壮。当然，局部还有部分狭窄残余，为安全起见，我们决定结束手术，后期复查。
术后3D造影重建，修复效果非常好
术后患者顺利复苏，无新发功能缺损症状体征，回NICU监护治疗。
椎-基底动脉狭窄、闭塞开通治疗属于高难度高风险手术，术前需严格把握手术指征，谨慎评估并制定方案。对于该病例，左侧狭窄病变治疗技术难度稍低，因此我们先从左侧入路。右侧难度较大，路径未知，风险较高，一旦术中难以达成开通，应及时终止手术，保证安全。
对于血管闭塞段的开通，微导丝的成功通过是手术的难点。我们在微导丝进入断端探索后较为幸运的通过了闭塞部位，考虑可能此处闭塞时间不长，血栓未完全机化，因此未遇到太大的阻力。在导丝通过病变部位时，用体外扭控器使导丝头端左右摆动，也是判断导丝是否在血管真腔内走行的办法之一。
对于该患者，我们还需严格术后管理血压等指标，同时进行定时的影像随访，观察远期疗效以及再狭窄、闭塞等不良情况。
胡学斌教授团队成员：
