我们临床上常说的“后交通动脉瘤”通常是瘤颈位于颈内动脉与后交通动脉结合部的动脉瘤，更准确的叫法是“颈内动脉后交通段动脉瘤”。但是，偶尔也会见到瘤颈完全位于后交通动脉的情况，即“纯后交通动脉瘤”。近期我们收治的一例患者就是此类情况，且伴有双侧颈内动脉闭塞。

患者男性，50岁。有多年的吸烟饮酒史及高血压病史。2月余前因突发头痛、呕吐就诊于当地医院，诊断为蛛网膜下腔出血（图1），后交通动脉瘤，双侧颈内动脉闭塞。经保守治疗后患者好转，为进一步治疗转入我科。入院时患者精神状态较差，言语运动无明显异常。在我院复查CTA（图2）及DSA（图3，图4），可见左侧后交通动脉2个微小动脉瘤，伴有双侧颈内动脉闭塞。

图1 大约2月余前外院CT显示蛛网膜下腔出血。

图2 左：左侧颞浅动脉通畅。右：双侧颈内动脉闭塞。

图3 左侧椎动脉造影正位。可见后交通动脉2个微小动脉瘤，如箭头所示。

图4 左椎动脉造影侧位。可见2个纯后交通动脉瘤，如箭头所示。

考虑到患者双侧颈内动脉闭塞，手术除了需要关注动脉瘤，还要特别注意缺血的风险。此外，我们推测双侧颈内动脉闭塞后引起的血液动力学改变极有可能是诱发动脉瘤的原因。因此，如果能够同时解决缺血问题，则是最为理想的治疗方案。我们也反复向患者家属解释了我们的治疗策略，家属表示理解并积极配合我们的治疗。

手术采用左侧颞前入路，备用颞下入路。术中可见后交通动脉中部血管有一明显拐弯，此处膨出一宽颈动脉瘤，大小约2mm。后交通动脉临近大脑后动脉处有一囊状动脉瘤，大小约1.5mm。分别以一枚迷你动脉瘤夹予以夹闭（图5，图6）。此后行STA-M3颞支搭桥（图7）。

图5 分开左侧侧裂，可见左侧视神经（CN II）、粥样硬化严重的左侧颈内动脉C7段（C7）和大脑中动脉M1段（M1）。可见左侧大脑后动脉P1段（P1），后交通动脉瘤（AN）及视路乳头体动脉（VPMA）。后交通动脉中部的微小动脉瘤被M1遮挡。

图6 夹闭2个微小动脉瘤后，可见左侧颈内动脉C7段（C7），大脑中动脉M1段（M1）,左侧大脑后动脉P1段（P1），左侧动眼神经（CN III）。左侧动脉瘤夹的位置紧邻后交通动脉汇入大脑后动脉的结合部。动脉瘤顶与动眼神经有粘连。右侧动脉瘤夹被M1遮挡，仅可见尾部。

图7 STA-M3颞支搭桥，可见颞浅动脉顶支（STA）与大脑中动脉M3段颞支（M3）的吻合口（Anastomosis site）。

手术的示意图如图8和图9：

图8 手术示意图。

图9 手术示意图 感谢绘图大神绘制的精美图片

图10 术后复查CTA，见桥血管通畅。   

术后患者恢复良好，但术后第6-8天嗜睡，经脱水治疗好转。今日患者术后第11天，意识清醒，对答切题，四肢肌力好。复查CTA见桥血管通畅（图10）。希望患者早日康复。