小脑幕切开减压术治疗椎基底动脉冗长扩张所致三叉神经痛一例（功能神经外科系列十）——浙二神外周刊（第310期）

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提示

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前言

浙大二院神经外科成立功能神经外科亚专科还比较年轻，但发展很快。在难治性癫痫的诊治、帕金森氏病的精准治疗方面和神经内科、神经影像、核医学等学科合作，起点高，研究深，成效好。癫痫中心主任是学校从事癫痫基础研究的国内大咖，使得癫痫基础和临床研究能更好地有机结合，取得了很好成果，和学校工科团队合作的脑机接口癫痫诊治临床转化前沿研究上处于国内领先水平。目前功能神经外科由朱君明主任牵头负责。自301期开始系列报道科室功能神经外科亚专业组的相关病例，与同道共享。

病史简介

患者，男，64岁，因“反复左侧面部疼痛5年”入院。

患者5年前开始出现左侧颜面部疼痛，疼痛常在刷牙、张口进食时发作，范围以面颊部为主，呈电击样针刺状疼痛，疼痛剧烈难以忍受，持续1-5分钟不等，休息后自行缓解。于当地医院就诊，诊断左侧三叉神经痛，予以卡马西平1片BID口服对症治疗。近5年来，患者疼痛频率持续增加，张口进食明显减少，体重显著减轻，为求手术治疗来浙大二院就诊。患者既往高血压病史，口服降压药物，血压控制良好。

诊治经过

入院查体：神志清，精神可，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，左侧面部轻度感觉减退，余颅神经检查未见明显异常，四肢肌力Ⅴ级，双侧病理征阴性。

实验室检查：血常规、生化、心电图等未发现明显异常。

入院检查三叉神经MRI与磁共振脑血管成像MRA-TOF提示：双侧椎动脉、基地动脉交汇处与左侧三叉神经走向邻近，左侧三叉神经受压移位，椎基底动脉冗长迂曲（图1）。

图1. 三叉神经磁共振显示左侧三叉神经受血管压迫移位明显（A,B）；磁共振脑血管成像MRA-TOF显示椎基底动脉冗长扩张，并向左侧明显移位（C）。

手术经过

患者全麻后取右侧卧位，以左侧耳后乙状窦后入路设计直切口，形成骨窗充分暴露横窦、乙状窦及二者转角。“T”形切开硬脑膜，向枕大池方向缓慢探查，充分释放脑脊液。待小脑压力显著降低后，初见冗长迂曲的椎动脉压迫三叉神经。逐步向椎动脉近心端探查，剪开广泛增厚的蛛网膜，置入明胶海绵，轻度推移椎动脉。剪开三叉神经周边蛛网膜，充分探查椎动脉远心端，见三叉神经受推移挤压夹在椎动脉与小脑幕之间。由于椎动脉硬化血管柔韧性差，无法将其推移远离三叉神经。因此我们选择局部切开小脑幕，充分释放空间，缓解小脑幕侧对三叉神经的压迫作用。在切开小脑后，尝试推移椎动脉，见其活动度较前明显改善，因此将其向中线区域推移，在椎动脉与脑干之间置入明胶海绵以阻挡椎动脉回弹，见椎动脉对三叉神经的压迫显著缓解后，置入teflon垫棉，全程隔离三叉神经，实现充分减压（图2）。

图2. 冗长扩张的椎动脉将三叉神经推移压迫在其与小脑幕之间（A）；局部切开小脑幕，充分释放空间（B）；小脑幕切开后，椎动脉活动度增加，将其向中线区域推移，充分解除其对三叉神经的压迫（C）。

术后患者左侧面部疼痛症状完全消失，无耳鸣、听力减退与面瘫，不再服用卡马西平，术后3天出院，后续将予以密切随访。

讨论

椎基底动脉冗长扩展引发的三叉神经痛最早由Walter Dandy在1934年报道。回顾文献报道，其发生率在三叉神经痛患者中约占2%^[1]。相较于常见的由小动脉引发的三叉神经痛，由椎基底动脉冗长扩展引发的三叉神经痛治疗难度显著增加，因为先天冗长扩展的椎基底动脉往往在脑干附近发出供血穿支血管，并且血管粗大且难以移动。文献报道，通过三叉神经后根离断术或射频消融术，可对椎基底动脉冗长扩展引发的三叉神经痛取得良好的治疗效果^[2]。也有神经外科医生报道通过使用各种人工材料（生物胶、硅胶带、硬脑膜补片等）将椎基底动脉移位固定于小脑幕上，实现对三叉神经的减压效果^[3-6]。考虑血管压迫引发三叉神经痛的病理机制，将冗长扩展的椎基底动脉移位是最有效的治疗方式，但操作过程中也会带来穿支动脉损伤与局部脑干梗塞的风险。

Linskey等描述了31名椎基底动脉冗长扩张引发三叉神经痛的患者在接受微血管减压治疗后的手术效果，许多患者的责任血管除了椎基底动脉还包括小脑上动脉、小脑前下动脉或岩静脉^[1]。他们在文献中指出，分辨三叉神经、小脑幕及三叉神经根区周围的结构，明确是否有椎基底动脉以外的责任血管十分重要，因为这直接决定了手术策略。当主要的责任血管是椎基底动脉的分支，如小脑上动脉或小脑前下动脉时，应尽可能地将其与三叉神经远离，充分实现微血管减压的效果。当责任血管是冗长扩张的椎基底动脉时，首先也应尝试将其移位游离，充分减压；当椎基底动脉难以移动时，可通过在三叉神经与椎基底动脉之间插入teflon等人工材料来缓解压迫。

插入法在三叉神经痛微血管减压手术中应用广泛，许多文献报道其治疗效果良好^[7,8]，但该手术方式也存在一定的弊端，因为从根本上来说插入法并没有实现对三叉神经的充分减压，由于人工材料的垫入，可能会进一步加重对神经的压迫。有研究表明持续加重的血管压迫会破坏三叉神经束膜，同时引发滋养血管供血不足，从而导致三叉神经的萎缩^[9]。由于血管压迫的持续存在，显著提高了三叉神经痛复发的比例，Xiong回顾分析了39例因椎基底动脉冗长扩张引发的三叉神经痛患者，16例直接应用插入法垫入人工材料进行减压，23例手术中将责任血管完全移位进行减压，比较结果显示：充分移位血管在缓解疼痛与减少疼痛复发方面，均比插入法有明显优势^[10]。在本例患者中，如果我们采用插入法垫入人工材料，虽可短期内缓解椎基底动脉对三叉神经的压迫，但因为没有充分减压，中长期可能会引发三叉神经的萎缩和缺血。因此我们选择切开小脑幕充分减压，松解局部结构，游离移位冗长扩张的椎基底动脉，在此基础上，进一步垫入人工材料缓解压迫，从而获得了满意的治疗效果。通过打开小脑幕，我们充分扩大了三叉神经周围的手术区域，更加清晰明确地分辨了责任血管，是一种切实有效的手术方式。Kawamata教授也报导了应用相同方法治疗三叉神经痛的病例，他回顾分析了5例椎基底动脉冗长扩张引发的三叉神经痛患者，经小脑幕切开后，椎动脉的活动度明显改善，在进一步分离操作后，其对三叉神经的压迫明显解除，患者术后疼痛症状立即缓解，随访6个月至3年，疼痛均未复发^[11]。

三叉神经痛的病因存在各种争论，具体机制仍有待研究。针对椎基底冗长扩张引发三叉神经痛的患者，为了最大限度地发挥治疗效果，我们通过切开小脑幕减少了对三叉神经的压迫。这种方法简单而安全，可能是治疗VBD引起的三叉神经痛的新方法，但具体疗效还需更多的病例和长期随访去证实。

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参考文献

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2.Ishii A, Kubota Y, Okamoto S, Matsuoka G, Yato S, Hori T, et al. Electrical neurocoagulation may be effective for intractable trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar dolichoectasia. Neurosurg Rev 2013; 36:657-60; discussion 60.

3.Banczerowski P, Czigléczki G, Nyáry I. Long-term effectiveness of an ad hoc tailored titanium implant as a spacer for microvascular decompression in the treatment of trigeminal neuralgia caused by megadolichoectatic basilar artery anomaly: 9-year follow-up. J Neurosurg 2014; 121:1492-6.

4.Lin CF, Chen HH, Hernesniemi J, Lee CC, Liao CH, Chen SC, et al. An easy adjustable method of ectatic vertebrobasilar artery transposition for microvascular decompression. Clin Neurol Neurosurg 2012; 114:951-6.

5.Vanaclocha V, Herrera JM, Martínez-Gómez D, Rivera-Paz M, Calabuig-Bayo C, Vanaclocha L. Is There a Safe and Effective Way to Treat Trigeminal Neuralgia Associated with Vertebrobasilar Dolichoectasia? Presentation of 8 Cases and Literature Review. World Neurosurg 2016; 96:516-29.

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9.Leal PR, Barbier C, Hermier M, Souza MA, Cristino-Filho G, Sindou M. Atrophic changes in the trigeminal nerves of patients with trigeminal neuralgia due to neurovascular compression and their association with the severity of compression and clinical outcomes. J Neurosurg 2014; 120:1484-95.

10.Chai S, Xu H, Wang Q, Li J, Wang J, Wang Y, et al. Microvascular decompression for trigeminal neuralgia caused by vertebrobasilar dolichoectasia: interposition technique versus transposition technique. Acta Neurochir (Wien) 2020; 162:2811-21.

11.Shulev YA, Gordienko KS, Trashin AV, Pechiborshch DA. [Microvascular decompression in trigeminal neuralgia following vertebrobasilar dolichoectasia]. Zh Vopr Neirokhir Im N N Burdenko 2020; 84:50-63.

（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科严锋副主任医师整理，朱君明主任医师审校，张建民主任终审）

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