王硕教授团队：供血动脉栓塞辅助的海绵窦旁脑膜瘤切除术

今天为大家分享的是来自首都医科大学附属北京天坛医院神经外科王硕、陈晓霖、仇汉诚、王明泽带来的供血动脉栓塞辅助的海绵窦旁脑膜瘤切除术，由王明泽医生供稿，欢迎阅读、分享！

病情简介

患者男性，38岁，主因“间断头晕、头痛1年，加重伴视物模糊6月”以“颅内占位性病变”入院。

现病史

患者1年来间断头晕、头痛，表现为胀痛，无恶心、呕吐、肢体运动障碍、意识丧失及抽搐发作，外院影像检查提示“颅内占位”未进一步治疗。6月前，患者头晕加重伴视物模糊，首都医科大学附属北京天坛医院门诊就诊行头部MRI示“左蝶骨嵴、左侧鞍旁占位”，建议手术治疗，完善入院检查后收入院。

既往史

高血压病史3年，规律服药，血压控制130/90mmHg。

入院查体

生命体征平稳，神清语利，精神好，双眼未见突出或凹陷，左眼外展受限，余方向眼球运动正常。视力、视野粗侧正常。双瞳等大同圆，左：右＝3.0mm：3.0mm，对光反射灵敏。面部感觉对称无减退或过敏，示齿对称，伸舌居中。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。

辅助检查

功能磁共振

左侧蝶骨嵴内侧、左侧鞍旁占位：脑膜瘤；副鼻窦炎左侧上颌窦囊肿

入院诊断

1. 颅内占位性病变蝶骨嵴脑膜瘤（左） 2. 高血压2级高危层

病例分析

本病例是临床上常见的海绵窦旁脑膜瘤，占位致神经功能障碍为主要表现，视力下降，具有手术治疗的指征。手术旨在解除肿瘤对视神经和海绵窦内一系列颅神经（III IV V VI）的压迫，避免疾病进展后造成永久的颅神经功能障碍。此类手术有两个难点：1. 神经功能的保护；2. 有效减少术中出血。

保护颅神经功能主要依靠术者对解剖结构的了解和术中对包绕颅神经肿瘤的轻柔操作，避免术中过度牵拉或切断颅神经。

减少术中出血需要从三个方面多管齐下。一方面要了解颅内主要血管与肿瘤的解剖关系，是被肿瘤推挤移位或是被肿瘤包绕其中？从磁共振T2加权像可以看到肿瘤内有血管留空影，考虑为颈内动脉和大脑中动脉。显然肿瘤包绕两根重要动脉，术中需要小心谨慎地识别并游离、保护。

T2加权成像轴位片见占位内血管流空影，考虑与颈内动脉、大脑中动脉关系密切；肿瘤内细小簇状血管影考虑为肿瘤供血

另一方面，对于海绵窦旁或累及海绵窦的肿瘤，术中应尽量保护海绵窦壁完整。充分利用海绵窦外侧壁表腔（表层为硬脑膜，深层为4根颅神经鞘膜和鞘膜间的网状纤维组织，表腔内有大脑中静脉注入，进一步深入则进入海绵窦）的预警作用。最后，还需尽量消灭肿瘤供血。此类肿瘤往往通过第二间隙操作，空间有限，难以沿边界完整切除肿瘤。在分块切除的过程中，富血供肿瘤往往出血较多且难以止血。通过血管内的方式填塞肿瘤内血管床、阻断供血动脉是减少手术出血的有效方法。通过对比栓塞前后的造影影像，还可以明确肿瘤是否由多支动脉供血。使术者能够更加充分地评估手术风险并决策切除方式。

手术过程

手术方案

介入栓塞供血动脉辅助下左翼点入路海绵窦旁脑膜瘤切除术。

右股动脉行Seldinger穿刺置入6F动脉鞘；益心达150cm超滑泥鳅导丝携ENVOY Guiding 6F导引导管，首先选入双侧颈总动脉、椎动脉开口行全脑动脉造影。

左颈总动脉造影见肿瘤染色，考虑为左侧颈内动脉-脑膜垂体干供血

进一步超选导引导管至左颈内动脉岩骨段，工作位造影明确肿瘤供血动脉自脑膜垂体干发出，由脑膜背动脉供血

经导引导管送入微导丝+微导管（Synchro-14+Excelsior SL-10），路图下超选入脑膜背动脉，行微管造影确认肿瘤供血

DMSO浸润微导管后间断注入EVAL栓塞剂，其间间断经导引导管减影造影，确认颈内动脉主干位置，避免栓塞剂逆行进入颈内动脉主干

栓塞剂于肿瘤和供血动脉内铸形，最终经导引导管造影确认颈内动脉未受累

脑膜垂体干-脑膜背动脉栓塞完全，颈内动脉-眼动脉-脑膜前动脉见肿瘤染色，颈内动脉通畅

额侧分离侧裂前部

暴露肿瘤，游离上界

分离颅底侧

取病理送术中冰冻

枪状镊间断可见黑色的栓塞肿瘤血管

剥离蝶骨嵴硬膜基底

见肿瘤内铸形的栓塞剂（显微剪刀尖部）

小心分离颈内动脉周围肿瘤组织

向颈内动脉下游及大脑中动脉探查

探查大脑中动脉分支

切除肿瘤顶部减压

进一步打开侧裂前端以显露肿瘤顶部

吸除质软瘤体减压

分离肿瘤基底

继续分离肿瘤顶部

吸除肿瘤减压

出血主要来自肿瘤包膜、皮层软脑膜支

凝胶海绵，棉条压迫止血

棉条减缓颈内动脉池脑脊液溢出

向鞍区探查

小心暴露大脑干中动脉主干

游离大脑中动脉分支，避免损伤

游离保护大脑中动脉后，切除剩余瘤顶部分

顶部分离后，游离基底

接近颈内动脉时，小心探查游离

探查顶部瘤体的残留部分

谨慎锐性分离，保护过路血管

取出顶部肿瘤组织

海绵配合棉条减缓脑脊液渗出

继续仔细分离大脑中动脉分支

切除大脑中动脉以下中颅窝底瘤体

中颅窝底基底分离

处理蝶骨嵴处病灶

处理中颅窝底肿瘤

颞前动脉软膜支形成包膜血管供血，出血较多

分离海绵窦壁基底

海绵窦壁破损

电凝后使用海绵棉条压迫止血

处理海绵窦硬膜基底其他部分，海绵窦再次出血

最终，手术时长8小时20分，其中显微切除用时3小时40分。术中共出血1000ml。

临床预后

患者术后一过性水电解质失衡，低钠，对症治疗后好转，术后2周出院。

出院查体：生命体征平稳，神清语利，精神好。双瞳不等大，左 : 右=5.0mm : 3.0mm，左侧对光反射迟缓，左侧对光反射灵敏。四肢肌力V级，肌张力正常，生理反射存在，病理征阴性。

复查头部增强磁共振，见视神经旁、海绵窦内少量肿瘤残留，同术中所见。嘱术后行伽马刀治疗残余肿瘤

专家介绍

手术医师

王硕教授

神经外科主任、首都医科大学神经外科学院副院长

中华医学会神经外科学分会主任委员

中国卒中学会脑血管外科分会主任委员

中国医师协会神经外科医师分会常委

中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会副主任委员

国家卫健委脑卒中防治专家委员会出血性外科专业委员会副主任委员

北京医师协会神经外科专家委员会主任委员

中华医学会北京分会神经外科学分会副主任委员

陈晓霖副教授

首都医科大学附属北京天坛医院副主任医师、硕士生导师

北京医学会神经外科学分会脑血管外科学组秘书，从事神经外科工作17年，长期在天坛医院神经外科脑血管病团队工作，临床主要研究方向为复合手术治疗复杂脑血管病（脑血管畸形），急诊动脉瘤手术治疗，颅内外血管搭桥，颈动脉狭窄内膜剥脱等。2009-2010年及2015-2016年作为访问学者访问美国罗彻斯特大学医学中心和加州大学旧金山分校学习脑血管颅的基础临床研究，主持及参与多项国家级课题及国际合作项目，作为第一作者或通讯作者在高分值杂志《Stroke》、《Transl Stroke Res》及《Neuroscience》等杂志发表SCI论文，总分30余分

仇汉诚副主任医师

医学博士，博士后，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科脑血管病一病区。副主任医师，北京市丰台区青联副主席。先后师从于刘荣耀教授、姜卫剑教授、赵继宗院士，从事脑血管病基础及临床研究十余年，主要擅长颅内动脉狭窄、颅内动脉瘤、血管畸形等脑血管病的介入及外科手术治疗，并在赵继宗院士、姜卫剑教授的指导下，于国内率先开展脑血管病复合手术的研究及临床工作。目前主要从事脑血管病（颅内动脉狭窄，颅内动脉瘤，脑血管畸形等）的介入及手术治疗方面研究，特别是脑动脉瘤、脑动静脉畸形复合手术治疗。在SCI 期刊、《中华医学杂志》上发表多篇学术论著，执笔《神经血管疾病复合手术专家共识》，拥有发明、实用新型等十余项专利。

王明泽医师

博士研究生，首都医科大学附属北京天坛医院神经外科住院医师。

2009.9-2014.6 首都医科大学临床医学专业；

2014.9-2016.6 首都医科大学附属北京天坛医院硕士研究生外科学（神外）；

2016.9-2020.6 首都医科大学附属北京天坛医院博士研究生外科学（神外）；

2020.8-至今北京天坛医院神经外科住院医师。

主要工作：参与北京市科技计划重大项目《复合手术治疗多种危险因素并存的复杂性脑血管病》（D161100003816005）和十三五重大慢病专项《复杂性脑血管疾病复合手术新模式治疗技术研究》（2016YFC1301800）等复合手术临床课题的研究设计和运行管理；从事脑血管病、肿瘤等方面神经外科复合手术模式探索和技术创新，开展新技术的医疗质量持续改进；通过复合手术模式搭建脑血管病急诊危重症绿色通道救治体系和技术探索。

在SCI 期刊上发表多篇学术论著，参与多部教材编写。

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