病 例 1
2019年6月接诊一例来自北京丰台9岁女性患儿（126cm，35.0kg）。主诉：身材矮小伴多饮多尿4年。门诊查体：神清语利，自主体位，视力视野正常，身高较同龄人矮小，余神经系统查体（-）。血清学检查：生长激素<0.05ng/ml（正常6-12岁儿童10-50ng/ml），余各类激素基本正常。头颅CT平扫提示：鞍内及鞍上圆形高密度影，无钙化影，大小约16X15X25cm，CTA未见异常血管影（图1）；头颅MRI显示：鞍内鞍上异常信号囊性团块，边缘清晰，未见明显强化，垂体受压变薄，蝶鞍略扩大，拉克氏囊肿（Rathke囊肿）可能性大（图2）。
图1.头颅CT平扫提示：鞍内及鞍上圆形高密度影，无钙化影，大小约16X15X25cm，CTA未见异常血管影。
图2.头颅MRI显示：鞍内鞍上异常信号囊性团块，边缘清晰，未见明显强化，垂体受压变薄，蝶鞍略扩大，拉克氏囊肿（Rathke囊肿）可能性大。
患儿鞍区占位，手术指征明确，于2019年06月13日在全麻下行内镜下经鼻蝶入路鞍区病变切除术。先行右大腿外侧阔筋膜及脂肪留取备用。神经内镜下经右侧鼻孔入路，粘膜瓣成形，咬除蝶窦间隔、磨除鞍底骨质，矩形切开鞍底硬膜，见垂体受压变薄，剥离子牵开垂体，见病变位于鞍内鞍上，灰白色，胶冻样，乏血运，刮圈轻柔刮除，与蛛网膜下腔沟通，垂体柄、垂体、视神经、颈内动脉直视下保护完好。病变全切后，鞍隔下塌但未完全疝入鞍内，与鞍上池沟通，人工硬膜及自体筋膜、脂肪重建鞍底，鼻中隔粘膜瓣贴覆加固，右侧鼻腔填塞膨胀海绵，手术顺利，出血约100ml，未输血。
图3.手术图片：A充分暴露鞍底，磨除鞍底骨质；B鞍底硬膜切开，推开片状垂体；C拉克氏囊肿囊内减压；D拉克氏囊肿镜下全切，鞍隔未完全疝入鞍内，术腔与鞍上池沟通。
术后患儿状态好，视力视野同术前，血清学生长激素水平较术前提高（0.128ng/ml）。复查头颅CT/MRI显示拉克氏囊肿切除满意（图4）。术后病理显示：内容物为粉染无结构物，考虑为拉克氏（Rathke）囊肿。术后3天顺利出院，随访中。
图4.术后一周复查头颅CT/MRI显示拉克氏囊肿囊内减压满意，鞍隔未完全下陷入鞍内。
病 例 2
2021年3月接诊一例来自河北唐山13岁男性患儿（174cm，90kg）。主诉：间断头痛40天来我院就诊。门诊查体：神清语利，自主体位，粗侧视力视野正常，发育正常，神经系统查体（-）。血清学检查：甲状腺素降低（59.75nmol/L），AFP及HCG阴性。头颅CT提示：鞍区类圆形病变，大小约15X11X14mm，囊壁部分蛋壳样钙化，蝶鞍扩大，鞍底下陷，颅咽管瘤可能性大（图1）；头颅MRI提示：鞍区囊性异常信号团块，呈短T1长T2信号影，无明显强化，垂体显示不清，垂体柄左移，边缘清晰，Rathke囊肿？颅咽管瘤？（图2）。
图5：术前头颅CT提示鞍区类圆形病变，大小约15 X 11 X 14 mm，囊壁部分蛋壳样钙化，蝶鞍扩大，鞍底下陷，颅咽管瘤可能性大。
图6：术前头颅MRI提示鞍区囊性异常信号团块，呈短T1长T2信号影，无明显强化，垂体显示不清，垂体柄左移，边缘清晰，Rathke囊肿？颅咽管瘤？
综合影像学特点，患儿鞍隔下型颅咽管瘤诊断基本明确，于2021年03月19日在导航辅助下行内镜下经鼻蝶入路颅咽管瘤切除术。先行右大腿外侧阔筋膜及脂肪留取备用。术中在导航下精确定位鞍底，鞍底骨质菲薄，切除后长针穿刺鞍内除外血管性病变，以勾刀切开鞍底硬膜，有黄褐色肿瘤囊液涌出，鞍底硬膜海绵间窦发达，电凝后流体海绵压迫止血满意。刮圈探查鞍内，见肿瘤囊实性，囊壁较厚，含散在沙砾状钙化，血供中等，鞍隔菲薄。钝性游离肿瘤囊壁，分块全切肿瘤。术腔与鞍上池沟通，人工硬膜及自体筋膜、脂肪重建鞍底，鼻中隔粘膜瓣贴覆加固，右侧鼻腔填塞膨胀海绵，手术顺利，术中出血约150ml，未输血，术后安返病房监护。
术后患儿恢复好，体温、尿量、电解质、激素水平均正常，视力视野同术前，术后复查头颅CT/MRI提示肿瘤切除满意（图7、图8）。术后第三天开始一过性尿量增多，血纳升高，对症处理后恢复正常。术后病理提示：造釉细胞型颅咽管瘤（WHOI级）。术后一周顺利出院，随访中。
图7.术后当晚复查头颅CT显示颅咽管瘤切除满意。
图8.术后一周复查头颅MRI显示肿瘤切除满意。
治 疗 体 会
内镜下经鼻蝶入路切除鞍区肿瘤，也就是大家常说的“微创”手术，发展至今历经五十余年1，目前已成为切除垂体腺瘤的首选入路2。针对成人颅咽管瘤，采取内镜经蝶手术也有广泛报道，疗效满意3。
针对儿童颅咽管瘤采用内镜经蝶手术没有大宗病例报道，多是零星病例，初步看治疗效果差异较大3-5。儿童与成人颅咽管瘤病理类型不同，儿童以造釉细胞型为主，多为囊实性、伴蛋壳样钙化，病理可见肿瘤呈指状突侵袭性生长（finger like protrusion），与毗邻组织粘连紧密6，7 ，肿瘤呈浸润性生长侵犯下丘脑的发生率远高于成人（60%8 vs 42%9）。成人颅咽管瘤多为鳞状乳头型，实体为主，边界清晰，对下丘脑侵袭性低，较易完整剥除。因此，就手术效果而言，儿童颅咽管瘤术后下丘脑损伤率高于成人6,8、5年无进展生存期（PFS）低于成人10；就肿瘤生长特性而言，儿童型颅咽管瘤适合开颅手术，成人型颅咽管瘤更适合内镜经蝶“微创”手术。
事实上，目前国际公认，年龄小于3岁的幼儿，由于鼻孔小、咽颅发育不全（splanchnocranium），是内镜经蝶手术的绝对禁忌；随着年龄增长，鼻腔发育、蝶窦气化、是否采用经蝶手术视具体情况而定13；13岁以上儿童蝶窦普遍气化良好，可行经鼻蝶内镜手术。14 同时需要注意，经蝶手术涉及基底窦、海绵间窦，6岁以前儿童硬膜窦发达，两侧海绵窦之间的距离平均为10.2mm，明显窄于成人，严重影响操作空间15。另外，由于经鼻蝶手术操作空间狭小，切除肿瘤时以牵拉为主，直视下游离肿瘤囊壁与粘附表面的穿支小血管较开颅手术难度大，一旦破裂出血，以局部压迫为主，若术中出血量大，儿童对失血的耐受程度远低于成人，易造成失血性休克等严重并发症。因此，就手术风险而言，颅咽管瘤大于垂体腺瘤、经蝶手术大于开颅手术、儿童大于成人。目前，采用内镜经蝶手术切除儿童鞍膈下型颅咽管瘤得到广泛肯定4；然而，第三脑室内型若采用经蝶手术需要打开三脑室底，易造成下丘脑损伤；偏离中线型呈分叶状侵袭性生长，内镜下也难以看清肿瘤全貌，均列为相对禁忌征3,16。
因此，我们选择的两个病例，均为鞍隔下型，对下丘脑未形成侵袭性生长；年龄为青少年，鼻腔及蝶窦发育好。术中一例海绵间窦发达，硬膜窗范围小于鞍底骨窗范围，庆幸未对手术操作造成严重影响。
内镜经蝶手术切除鞍区肿瘤是大势所趋，优势明显4,5,14。但是，由于儿童颅咽管瘤的特殊性，采用该术式时，应该慎重选择，有序开展，以确保患儿的安全。
参 考 文 献
1. Iancu C. Advances in Endoscopic Surgery. France: InTech; 2011.
2. Bajaj J, Chandra PS. Recent Developments in Endoscopic Endonasal Approach for Pituitary Adenomas. Neurology India. 2020;68(Supplement):S79-s84.
3. 神经内镜经鼻颅咽管瘤切除技术专家共识. 中华神经外科杂志. 2020;36(11):1088-1095.
4. Soldozy S, Yeghyayan M, Yağmurlu K, et al. Endoscopic endonasal surgery outcomes for pediatric craniopharyngioma: a systematic review. Neurosurgical focus. 2020;48(1):E6.
5. Kobets A, Ammar A, Dowling K, Cohen A, Goodrich J. The limits of endoscopic endonasal approaches in young children: a review. Child's nervous system : ChNS : official journal of the International Society for Pediatric Neurosurgery. 2020;36(2):263-271.
6. Hölsken A, Sill M, Merkle J, et al. Adamantinomatous and papillary craniopharyngiomas are characterized by distinct epigenomic as well as mutational and transcriptomic profiles. Acta Neuropathol Commun. 2016;4:20.
7. Flitsch J, Müller HL, Burkhardt T. Surgical strategies in childhood craniopharyngioma. Front Endocrinol (Lausanne). 2011;2:96-96.
8. Sterkenburg AS, Hoffmann A, Gebhardt U, Warmuth-Metz M, Daubenbüchel AM, Müller HL. Survival, hypothalamic obesity, and neuropsychological/psychosocial status after childhood-onset craniopharyngioma: newly reported long-term outcomes. Neuro-oncology. 2015;17(7):1029-1038.
9. Jensterle M, Jazbinsek S, Bosnjak R, et al. Advances in the management of craniopharyngioma in children and adults. Radiology and oncology. 2019;53(4):388-396.
10. Pekmezci M, Louie J, Gupta N, Bloomer MM, Tihan T. Clinicopathological characteristics of adamantinomatous and papillary craniopharyngiomas: University of California, San Francisco experience 1985-2005. Neurosurgery. 2010;67(5):1341-1349; discussion 1349.
11. Park HJ, Dho YS, Kim JH, Kim JW, Park CK, Kim YH. Recurrence Rate and Prognostic Factors for the Adult Craniopharyngiomas in Long-Term Follow-Up. World neurosurgery. 2020;133:e211-e217.
12. Sarkar S, Chacko SR, Korula S, et al. Long-term outcomes following maximal safe resection in a contemporary series of childhood craniopharyngiomas. Acta neurochirurgica. 2021;163(2):499-509.
13. Tatreau JR, Patel MR, Shah RN, et al. Anatomical considerations for endoscopic endonasal skull base surgery in pediatric patients. The Laryngoscope. 2010;120(9):1730-1737.
14. Mazzatenta D, Zoli M, Guaraldi F, et al. Outcome of Endoscopic Endonasal Surgery in Pediatric Craniopharyngiomas. World neurosurgery. 2020;134:e277-e288.
15. Tatreau JR, Patel MR, Shah RN, McKinney KA, Zanation AM. Anatomical limitations for endoscopic endonasal skull base surgery in pediatric patients. The Laryngoscope. 2010;120 Suppl 4:S229.
16. Koutourousiou M, Fernandez-Miranda JC, Wang EW, Snyderman CH, Gardner PA. The limits of transsellar/transtuberculum surgery for craniopharyngioma. Journal of neurosurgical sciences. 2018;62(3):301-309.
