本荟萃分析显示，急性缺血性卒中患者，即使经过血管内治疗成功再通，其脑梗死体积仍会进一步增加。而基线梗死体积越低的、再通评分越高的以及越早接受治疗的患者，其梗死体积增加较少，预后较好。
【REF: Catapano JS, et al. J Neurosurg. 2021 Feb 26;1-6. doi: 10.3171/2020.9.JNS202781.】
最终梗死体积是预测急性缺血性卒中临床结局的重要指标：随访影像中梗死区域越大，预后越差。再灌注治疗如静脉阿替普酶溶栓和血管内治疗（EVT）的目标是尽可能减慢梗死的进展，从而最终改善临床结局。动脉闭塞会导致下游脑组织低灌注，除非血管再通并恢复正常的血流，否则不可逆损伤的区域将会扩大。理论上来说，血流的恢复会抑制梗死的增加。然而越来越多的人认识到，即使在血流恢复后，梗死的脑组织仍在不断扩大，这便是再灌注损伤。目前在临床上对成功再灌注后的患者进行连续的影像学检查并不常见，所以再灌注后梗死体积的继续增加程度还不完全清楚。定量分析成功再灌注后的梗死体积增加程度将有助于更好地了解梗死进展的不同机制，并为旨在减少梗死体积增加的神经保护药物的研究提供有价值的信息。
因此本研究的目的是总结已发表的文献，关于EVT后成功再灌注患者，基线及随访MRI梗死区域变化情况。
研究方法
检索策略：
根据PRISMA指南进行系统回顾和荟萃分析。利用MEDLINE和谷歌学术数据库，本研究回顾了从研究开始到2020年4月发表并于2020年10月31日更新的临床研究。
研究筛选：
研究的纳入标准为：≥10例急性缺血性卒中患者，英文发表，并进行了基线MR（EVT前或后12小时内）和EVT后（>24小时）的MR检查以评估梗死体积，使用改良TICI（mTICI）评分评估再灌注程度。仅纳入mTICI 2b-3分的患者。也纳入了那些在EVT后短期内行MR检查以当作基线梗死体积的研究，因为我们假设对于获得快速成功再灌注的患者，EVT术前和术后即刻的MRI之间的梗死体积增长是最小的。
结局：
本研究分析的主要结果是对梗死灶增加程度的评估，定义为成功再灌注（mTICI 2b-3）的患者，随访时的MRI梗死体积减去基线发病时的MRI梗死体积。
统计分析：
平均梗死体积增加的估计（单位为mL）是根据基线和最终平均梗死体积计算的，并采用随机效应分析汇总所有研究。如果没有报告平均体积，我们则直接从研究作者那里获得，或使用Luo等人和Shi等人的方法计算最接近的体积。
对完全再灌注（mTICI 3分）的患者和再灌注时间<6小时和≥6小时的患者，根据与EVT相关的基线成像时间进行亚组和敏感性分析。
采用I2指数评估各研究之间的异质性。荟萃回归模型拟合以探讨异质性的来源，以及梗死体积增加与基线梗死体积、治疗速度、再灌注程度和静脉注射tPA的相关性。
发表偏移采用Egger检验进行评估，并用漏斗图进行说明。双尾P值<0.05被认为具有统计学意义。采用STATA MP 15.1进行统计学分析。
研究结果
研究及参与者特征：
共纳入了10项研究（共973例患者）。3项为前瞻性研究，7项为前瞻性收集的回顾性研究。纳入的研究中有6项（60%）为多中心研究。平均年龄68岁，NIHSS评分中位数16分。女性占48%。所有患者均为颈内动脉（ICA）末端和/或大脑中动脉（MCA）闭塞导致的前循环卒中。54%的病例（8项研究报道）为孤立的MCA闭塞。15%的病例（4项研究报道）出现颈部血管的串联闭塞。从起病到完成基线MR检查的平均时间为246.3分钟（7项研究报道）。
治疗特征：
46%的患者进行了静脉tPA治疗。本研究中所有患者均接受了血管内治疗并获得了成功的再灌注（mTICI 2b-3）。76%的患者达到完全或接近完全再灌注（mTICI 3/eTICI 2c，3）。从起病到EVT开始的平均时间为295分钟（8项研究报道）。
基线和随访影像评估时间：
除1项研究使用术后5天随访FLAIR成像来评估最终的梗死体积外，所有研究均采用弥散加权磁共振成像（DWI）评估梗死体积（基线和随访）。在所有研究中，除了2项研究采用EVT术后早期（12小时内）的DWI作为评估基线梗死体积的研究外，均在EVT术前进行DWI检查以评估基线梗死体积。在EVT术前进行DWI检查的研究中，从起病到完成影像学检查的中位时间为135分钟，而EVT术后完成影像学检查的中位时间为714分钟。最终梗死体积的评估时间的中位值为EVT术后的24小时。3项研究使用了EVT后5天的影像随访，而1项研究使用了术后2周的影像随访来确定最终的梗死体积。
梗死进展和敏感性的荟萃分析：
平均基线梗死体积为19.5ml，而最终平均梗死体积为37.5ml。汇总得出的平均梗死体积增加值为14.8ml（95%CI 7.9-21.7ml）（图1）。在平均梗死体积的增加上，24小时内进行随访MR成像的体积为18.8mL，EVT术后5日随访的体积为19.7mL，2周内随访的为18.0mL，三者之间无明显差异。
图1. 森林图与随机效应模型显示总体的平均梗死体积增加
纳入的研究之间存在显著的异质性（I2=93%）。然而，针对起病到再通时间的亚组分析表明研究的异质性主要由以下原因引起：起病到成功再通时间<6小时的病例平均梗死体积仅增加了9.7ml（95%CI 4.3-15.0ml）；而≥6小时的病例，平均梗死体积增加了25.4ml（95%CI 20.9-30.0ml）（图2）。
图2. 根据发病至再灌注时间而二分类（<6小时vs≥6小时）的平均梗死体积随机效应模型森林图
当分析局限在完全再灌注（eTICI 2c-3）患者的研究时（6项研究），这部分患者的平均梗死体积增加量为11.6ml（95%CI 5.3-17.8ml），也要比整体的梗死体积增加量相对低。在评估EVT术后24小时内的最终梗死体积研究中，其平均梗死体积增加量为13.3ml（95%CI 2.3-24.3ml），与整体相比也没有显著差异。在基线MR成像时机方面，EVT术后短期立即进行MR成像的基线梗死体积与EVT术前行MR成像的基线梗死体积之间没有显著差异（P=0.6）。
纳入的研究中，梗死灶从基线开始增长的百分比也有所不同（梗死体积整体平均增长了80.4%, 95%CI 57.8%-103.0%）。且早期（<6小时）治疗时间窗的梗死体积增长（69.4% ，95%CI 41.2%-97.6%）低于时间窗≥6小时的梗死体积增长（107.8%，95%CI 78.6%-137.0%）。
荟萃回归分析：
为了评估各种预测因子对梗死体积增加的潜在影响，我们进行了一系列随机效应的荟萃回归分析。这些结果显示，梗死体积增加和基线梗死体积之间存在显著相关性（系数=1.02；P=0.022），表明基线梗死体积越大，梗死体积的增加越多（图3）。
图3. 使用荟萃回归分析梗死体积增加和基线梗死体积之间的关系。
在不完全再灌注比例较高（mTICI 2b）的研究中，平均梗死体积增加较多（coefficient 0.22，95%CI 0.1-0.4；P=0.019），而报道完全再灌注比例较高（mTICI 3或再灌注≥90%）的研究中，平均梗死体积增加较少（coefficient 0.21，95%CI -0.4-0.03；P=0.026）。同样，在那些起病至成功再灌注时间较长的研究中，平均梗死体积增加较多（coefficient 0.1，95%CI 0.01-0.2；P=0.028）。在纳入的研究中，其他因素如起病至成像时间和静脉注射tPA并未影响梗死灶的体积增加。
研究结论
本研究显示急性脑卒中患者即使经EVT治疗获得成功再灌注后，其脑梗死体积仍会进一步增加。基线梗死体积越小、完全或接近完全再灌注的、以及在窗口期内越早接受治疗的患者，其梗死体积的增加越少。需要不断努力改进治疗流程，并开发旨在减少再灌注后梗死进一步增加的治疗方法。
