【中国声音】出血性脑卒中的经颅神经内镜治疗

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2021年07月14日发布 | 2840阅读

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第一作者：蔡强

其他作者：李知阳，王文举，冀保卫，刘骏辉，陈治标，陈谦学

通讯作者：蔡强，毛善平

作者单位：武汉大学人民医院

【REF: Cai Q, Li Z, Wang W, Ji B, Liu J, Chen Z, Chen Q, Mao S. Hemorrhagic stroke treated by transcranial neuroendoscopic approach. Sci Rep. 2021 Jun 4;11(1):11890. doi: 10.1038/s41598-021-90927-8.】

PMID: 34088921

摘　要

出血性脑卒中包括脑出血、颅内动脉瘤、海绵状血管瘤、动静脉畸形等，目前主要外科治疗方法是在显微镜下完成的。武汉大学人民医院应用神经内镜完成了203例出血性脑血管疾病的手术治疗，取得较好疗效，提示神经内镜可以应用于出血性脑血管疾病的手术治疗。

出血性脑卒中（Hemorrhagic stroke，HS）包括脑出血（ICH）和蛛网膜下腔出血（SAH）两大类，是一种死残率都非常高的严重疾病。虽然出血性脑卒中只占所有脑卒中的13.4%（缺血性脑卒中占比约为84.4%，未分类脑卒中占比约为2.2%），但其严重程度和死亡率均明显高于缺血性脑卒中。根据最新数据，脑卒中风已经上升到全球第二大死因（每年约550万人死亡，其中缺血性中风死亡人数为270万，出血性脑卒中为280万），并且这个数字可能会随着人口老龄化而继续上升。

出血性脑卒中的脑出血按病因可分为原发性脑出血和继发性脑出血，原发性脑出血主要是处理血肿，而继发性脑出血要同时处理出血及原发病灶。另外，蛛网膜下腔出血是主要由动脉瘤引起的继发性疾病，其处理原则主要是处理原发病灶，同时要清理一部分血肿。因此，从治疗角度而言，继发性脑出血和蛛网膜下腔出血具有更多的类似性，与原发性脑出血是有所不同的。为便于从手术方面理解出血性脑卒中，我们将出血性脑卒中分为原发性HS（PHS）和继发性HS（SHS）两组，前者包括原发性ICH病例，后者包括继发性ICH和SAH病例（图1）。

目前，出血性脑卒中的外科治疗主要是在显微镜下完成，但随着神经内镜应用的日益增多，神经内镜也逐渐在部分出血性脑卒中，特别是原发性脑出血中得到应用。同时，应用神经内镜治疗颅内动脉瘤、海绵状血管瘤等也有个案报道。特别是最近有报道用神经内镜治疗及血管畸形并脑内血肿，提示神经内镜基本上能应用到绝大多数出血性脑血管疾病。武汉大学人民医院神经外科应用神经内镜治疗203例出血性疾病患者，取得较好疗效，该研究成果发表在2021年的Scientific Reports上。

所有203名患者均采用经颅神经内镜入路顺利完成手术。根据神经内镜应用的方式分为全神经内镜（FNE）组和神经内镜联合显微镜（ECM）组两类。根据病因分为PHS组（Ⅰ组，100例，49.3%）和SHS组（Ⅱ组，103例，50.7%）。PHS组根据CT血肿的主要部位分为5个亚组：基底节组（I-A组，59例）；皮质下组（I-B组，19例）；丘脑组（I-C组，12例）；脑室组（I-D组，5例）；小脑组（I-E组，5例）。所有患者术前及术后24h内均行CT检查，用3D-Slicer软件及公式计算血肿体积及清除率。SHS组按病因分为三个亚组：动脉瘤组（II-A组，79例）；海绵状血管瘤组（II-B组，13例）；动静脉畸形（AVM）或动静脉瘘（AVF）组（II-C组，11例）(图 1 )。

图1. 神经内镜下出血性脑卒中的分类

图3. 右侧基底节脑出血破人脑室的神经内镜手术

图6. 右侧大脑中动脉动脉瘤并脑内血肿的神经内镜手术

所有PHS患者均行FNE手术，平均HER为90%。小脑组血肿清除率最高为95.2%，其次是皮质下组94.6%，基底节组89.6%，丘脑组86.9%，脑室组81.6%。尽管脑室组的排空率最低，但GCS评分改善率最高，为5.0。

SHS组79例患者共88个动脉瘤，所有动脉瘤患者均手术治疗成功，其中49例行FNE治疗，30例行ECM治疗。优良率与H-H分级密切相关，I级93%，II级96%，III级64%，IV级13%，V级0%，所有动脉瘤病例的平均值为81%。13例海绵状血管瘤中12例用FNE治疗，1例用ECM治疗。优良率为92%。AVM/AVF组AVM 9例，AVF 2例，均伴有血肿。所有AVM/AVF患者均成功治疗，其中FNE治疗4例，ECM治疗7例。一名患者死于多系统器官衰竭的术后并发症，该组的优良率仅为64%。

神经内镜是目前神经外科手术重要的工具，具有光线充足、视野清晰、可以进行抵近和多角度观察等优点，且拥有良好自由度，广泛应用于脑积水、经鼻垂体瘤、脊索瘤等方面。最近，神经内镜在脑肿瘤、微血管减压、慢性硬膜下血肿中逐渐得到应用，预示神经内镜良好的应用前景。在出血性脑血管疾病中，神经内镜最早应用于脑出血方面，且与开颅手术和钻孔引流相比有一定的优势，日益得到广大神经外科医师的重视。但在颅内动脉瘤方面，神经内镜仅仅为起步探索阶段，目前主体治疗方法仍为显微镜夹闭和介入治疗，神经内镜与显微镜之间的优缺点比较仍需更多数据支持。目前我们在相对简单的颅内动脉瘤手术中采用全内镜技术，但对于部分复杂型颅内动脉瘤方面仍采用神经内镜联合显微镜的方法。对于海绵状血管瘤特别是血管畸形等方面，神经内镜应用更为少见，仅仅探索性质手术，且多数仍需联合显微镜完成手术。但即便如此，我们的临床经验表明，神经内镜是可以应用于出血性脑血管疾病的手术治疗的。

第一作者&通讯作者简介

蔡强主任医师

武汉大学人民医院

医学博士，二级主任医师，博士生导师，博士后工作站导师，美国耶鲁大学访问学者及访问副教授
一直从事临床一线工作，主要致力于颅底肿瘤、脑血管病、脑积水、三叉神经痛及面肌痉挛等的微创及神经内镜治疗。湖北省神经内镜＂领军人物＂，率先在湖北省内开展三叉神经痛、面肌痉挛、松果体区肿瘤、听神经瘤、脑膜瘤、颅脑损伤及动脉瘤的神经内镜微创治疗；同时应有神经内镜治疗垂体瘤、胶质瘤、复杂性慢性硬膜下血肿、复杂性脑积水及血管畸形等，取得良好效果，获得广大患者一致好评
首创神经内镜联合钻孔引流的＂二合一＂手术治疗脑溢血，效果良好；在世界上首次完成大脑中动脉动脉瘤合并脑内血肿的神经内镜治疗；在世界上首次完成血管畸形并脑内血肿的神经内镜治疗；对脑积水的神经内镜手术入路进行优化改进，扩大了神经内镜的手术适应症
获湖北省科技进步一等奖、二等奖各一项；主持国家自然科学基金面上项目2项，主持省部级项目5项，以第一作者发表SCI收录论文15篇，通讯作者1篇，其他论文十余篇
门诊时间：星期一上午（光谷院区专家门诊）；星期二下午（首义院区专家门诊）；星期五上午（光谷院区：三叉神经痛、面肌痉挛；松果体区肿瘤；慢性硬膜下血肿；脑积水及垂体瘤专病门诊）

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