患者李某银，女，56岁。因“头晕，口角歪斜伴左侧肢体麻木乏力2月”入院，以无明显诱因头晕伴左侧面部口角歪斜，并左侧肢体麻木乏力为主要表现，于外院行脑MR增强提示脑干占位性病变，血管母细胞瘤可能性大。
查体:
神志清楚，对答切题，查体合作，双瞳3mm，对光反射灵敏，右侧额纹变浅，右侧鼻唇沟变浅，口角明显左歪，右侧鼓腮、露齿不能，伸舌基本居中，颈软无抵抗，左侧肢体浅感觉减退，深感觉未见明显减退，肌力4级，右侧肢体深浅感觉未见明显减退，肌力5级。双下肢膝反射亢进，双侧巴氏征阴性。 拟在全麻下行经枕下后正中入路桥脑站位切除术。
MR显示桥脑右侧高信号影，肿瘤位于四脑室界沟上方之桥脑部分，邻近面丘及动眼神经核，因此患者出现面瘫。
肿瘤位于桥脑与延髓交界处
面神经丘受压明显
手术入路选择：考虑到患者肿瘤更靠近中线，因此为采取颞下入路及乙状窦后入路。我们采取经枕下正中入路，经第IV脑室切开桥脑，路径最近。因实质性血网手术切除的原则是整体剥除，否则出血汹涌。术中见肿瘤供血丰富，分离肿瘤，完整播出肿瘤。
术前神经电生理检查如下：说明患者已经造成了实质性神经功能损害。术中神经电声监测未见损害增加。
术后MR：
术后患者病理为血管网质细胞瘤。患者恢复良好，行走如常KPS评分90分出院。原先口角歪斜纹明显改善，肢体麻木明显减轻。
手术体会
1、脑干肿瘤手术入路至关重要，应该选择路径最近且副损伤最小的入路。此患者如果从侧方入路更容易损伤本已经受损的面丘及动眼神经核，从而造成原有的症状加重或出现新的颅神经损伤症状。而从正中入路则可以有效的避免这些情况的发生。经小脑延髓裂进入第IV脑室，周围血管及神经相对较少，不容易造成神经血管的损伤。
2、血管网状细胞瘤分为实性及囊性，对于囊性血网的切除原则是切除瘤结节，而非将所有囊壁必须切除。实性血网需要将全部肿瘤部分切除，同时因其血运丰富，手术切除时应整体剥除，而不能分块切除。应该沿着肿瘤的边界仔细分离，因此在脑干内整体剥除肿瘤大大增加了手术的难度。手术时须严格沿肿瘤边界进行，减少对脑干的骚扰。主要最后将肿瘤的供血动脉全部断掉后，才能慢慢取出肿瘤。
3、此类肿瘤供血丰富，但是DSA先用不良，介入栓塞供血动脉对手术帮助不大。放射治疗疗效仍有争议。
专家简介
刘振林教授
皖北煤电集团总医院（蚌埠医学院第三附属医院）副院长、脑科中心主任、蚌埠医学院脑与神经疾病研究所所长；
神经外科主任医师、博士、硕士研究生导师；
中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会委员；
天津市医学会神经外科分会常委；
天津市医师协会神经外科分会常委；
天津市中西医结合学会神经科学分会常委；
天津市神经科学学会理事；
从事神经外科专业30年，曾在武警医学院附属医院及首都医科大学三博脑科医院担任神经外科主任及全责医师。共完成各类神经外科手术6000余台，主要从事脑血管病神经肿瘤的显微神经外科手术治疗。能够高质量的完成各部位颅内动脉瘤夹闭（包括锁孔）、血管畸形切除、颅内外血管搭桥、颈动脉内膜剥脱、三叉神经痛及面肌痉挛为血管减压、颅内肿瘤及脊髓肿瘤切除等手术。主持或参与国家自然科学基金、天津市自然科学基金面上项目等课题20余项；获武警部队科技进步一等奖1项、二等奖1项；以第一作者或通讯作者发表论文60余篇，其中SCI论文11篇，中华系类论文20余篇。
