徐斌教授团队丨复合手术治疗颅内巨大血管外皮瘤一例 - 脑医汇 - 神外资讯

导语

内修心，外做事，内外兼修，是阳明心学之核心。医学与心学一样，是做中学、学中做、以做为主的学问，也是医者要践行一生的学问。

对脑血管病医生而言，我们要同时掌握血管内的用药与介入技术和血管外的开颅手术技术，对脑血管来一个“内外兼修”。

内修心，修愈深，心愈静，悟愈丰。

外做事，难愈多，欲愈少，事愈成。

徐斌教授

本期由复旦大学附属华山医院神经外科廖煜君、陈灵朝、徐斌、姚瑜带来：复合手术治疗颅内巨大血管外皮瘤一例，欢迎阅读、分享！

病例简介

45岁男性，无高血压史、吸烟史。本次为间断性头晕头痛起病，CT及MRI提示右侧颞枕及小脑巨大占位，血供极其丰富，以右侧颈外动脉为主，双侧脑膜后动脉及部分颅内动脉亦参与供血，如右侧大脑中及大脑后动脉。诊断为右侧颞枕及小脑血管外皮瘤，富血供脑膜瘤不除外。查体：闭目难立征阳性。

图1. CT提示右侧颞枕及小脑占位

图2. MR提示右侧颞枕及小脑占位

图3. CT薄层重建

图4. 术前脑血管造影示肿瘤血供极其丰富，颅内外多分支参与供血

手术过程

肿瘤栓塞

将Marathon微导管在微导丝支撑下超选进入右侧脑膜中动脉并深入肿瘤血管床，第一次手推造影显示导管头靠近静脉端，担心过早堵塞引流静脉进行回撤。

图5. 第一次手推造影提示微导管头靠近静脉端

通过微导管路图进一步超选，将导管头超选至瘤床中央，再次手推造影显示造影剂均匀弥散，可勾勒出颈外动脉供血之肿瘤血管床的轮廓。

图6. 最终的微导管头端位置及手推造影

由于该肿瘤血供极其丰富，栓塞策略与AVM相似，采用“推注-反流-再次推注”的方法，充分发挥Onyx延迟凝固的特性，让栓塞剂充分弥散至大部的肿瘤血管床，最终共注射Onyx-18约18ml，将来自颈外动脉的血供完全栓塞，残留少量来自颈内动脉及椎动脉的供血，正常颅内血管均保护完好。

图7. 栓塞过程中Onyx铸型的形态变化，显示其逐渐充盈肿瘤血管床

图8. 栓塞结束时正侧位平片显示的Onyx铸型，来自右侧颈外动脉的血供完全闭塞

图9. 栓塞结束时，肿瘤仍有少量来自右侧颈内动脉及椎动脉的血供

肿瘤切除

栓塞后立即行开颅肿瘤切除术。采用右侧幕上下联合入路，打开暴露肿瘤全貌。术中发现肿瘤血供明显减少。先断天幕基底，兜边进一步减少血供。分块切除幕上肿瘤后结扎横窦，切除天幕，暴露幕下肿瘤并切除之。因肿瘤巨大无法完整切除，最终将其分块全切，切除过程可见散在分布于肿瘤血管床内的Onyx栓塞剂。术后患者无新增神经功能障碍，10天后拆线出院。病理提示为“孤立性纤维性肿瘤/血管外皮瘤（Grade 2）”。

图10. 采用右侧幕上下联合入路，打开暴露肿瘤全貌

图11. 分块切除幕上肿瘤，大部分快切除肿瘤

图12. 结扎横窦，切除天幕，暴露幕下肿瘤并切除之

图13. 分块切除的肿瘤标本，可见瘤床内部散在分布的黑色Onyx栓塞剂

讨论

术前栓塞是安全切除富血供血管外皮瘤的重要保障，既可以软化肿瘤，又可以显著减少出血。

从介入的角度来说，此类肿瘤栓塞的一大风险是误栓或过早栓塞引流静脉。而同期手术可以及时挽救这种灾难性结果，使介入医生敢于更激进地栓塞肿瘤。而且，同期手术可以杜绝栓塞后水肿或血供重新开放，更为安全高效。

脑膜中动脉（MMA）是栓塞该肿瘤的理想通路。该例患者平直粗大的MMA便于微导管超选进入肿瘤的中心部位，手推造影提示造影剂可以均匀地弥散至肿瘤的各个部位，并显示其血管床全貌。理想的导管头位置为满意的注胶过程奠定了基础。此外，该MMA还可以提供较大的安全反流距离，在此基础上的注胶更能发挥Onyx的优良特性，通过“打打停停”的方式，使之可以在肿瘤血管床内的充分弥散，从最终的铸型和术后病理都可发现Onyx进入了较为远端的肿瘤组织内。同时也证明Onyx是栓塞该肿瘤的理想栓塞剂。

图14. 病理切片提示Onyx弥散至肿瘤组织内

该例肿瘤栓塞的一大风险是Onyx通过颅内供血支反流。全脑六血管造影有助于明确肿瘤的血供来源及颅内供血支的分布范围，当栓塞剂弥散至其边界时需格外谨慎，双C造影机的多角度观察在此时显得尤其重要，即便如此，频繁更新路图仍然是必要的。根据术者的经验，在注胶过程中，脉冲式的推注方式更为安全可控，可通过调整脉冲的频率来控制推注速度，更有可能实现精量控制，防治栓塞剂过量推注刹不住车的情况。

徐斌教授

复旦大学附属华山医院

亚洲澳洲神经外科协会（AASNS）教育委员会共同主席
亚洲神经外科医师协会（ACNS）执委
世界神经外科联盟（WFNS）脑血管病诊疗委员会、教育委员会、伦理委员会委员
意大利海外神经外科导师
多个国家级专业学会委员、多本国际杂志评审专家，长期从事脑血管病的临床医疗及基础研究，尤其擅长缺血性脑血管病及烟雾病的血管吻合手术，已完成颅内外血管搭桥手术近8000例

廖煜君主治医师

复旦大学附属华山医院

复旦大学附属华山医院神经外科主治医师，中国研究型医院学会脑血管病学专业委员会青年委员。师从毛颖、徐斌教授，复合型脑血管病医生，可独立开展显微手术和介入手术，年手术量两百余例。主要研究烟雾病，全程参与“烟雾病中国专家共识”的讨论和定稿，作为主要完成人参与多项国家自然科学基金面上项目。

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